Связь между психоэмоциональными нарушениями и кожными болезнями отмечалась начиная с Гиппократа, который проводил параллель между чертами характера и расположенностью к заболеваниям (в том числе кожным). А прямая зависимость была подробно описана в монографии «Кожные заболевания» Вилсоном (Е. Wilson) в 1857 году и обозначена как «кожные неврозы». Хотя, и до Вилсона ряд дерматологов описывали клинические случаи, где чётко наблюдалась взаимосвязь психической и кожной патологий, а увязать психосоматический подход с дерматологией пытались ещё в XVIII веке. А в 1933 году немецкий дерматолог W.Sack в своём труде «Психика и кожа» предположил, что симптомы кожных заболеваний развиваются в зависимости от ряда факторов: наследственной предрасположенности, конституциональных особенностей, окружающей среды и индивидуального жизненного пути человека.
В свою очередь в Российской дерматологии исторически можно отметить работы основателя российской научной дерматологии А.Г. Полотебнова, объединённых под общим названием «Нервные болезни кожи» (1886-1887 гг). В начале XX века в отечественной медицине все случаи неинфекционных кожных заболеваний рассматривались с позиций теорий нервизма И.М. Сеченова или условно-рефлекторного подхода И.П. Павлова, а в качестве причины многих кожных заболеваний указывались эмоциональные нарушения. К.И. Платонов (1936 г.) в своей монографии «Слово как физиологический и лечебный фактор» приводит случаи лечения гипнозом различных кожных заболеваний. В том же году (1936) А.И. Картамышев опубликовал монографию «Гипноз в дерматологии» посвященную исключительно психотерапии кожных заболеваний. М.М. Желтаков (1950) описал уже стандартизированные Минздравом СССР методы гипнотерапии при кожных болезнях («Электросон и гипноз в дерматологии»).
Современные исследования указывают на четкую взаимосвязь между психическим состоянием и работой иммунной, эндокринной и вегетативной нервной систем. А в 1990 году в дерматологии было выделено одно из направлений – психодерматология, где акцент делается на психосоматическую составляющую в кожных заболеваниях. Показательным является отнесение псориаза к психосоматическим расстройствам, что основано на огромном клиническом материале, позволяющем проследить взаимосвязь между эмоционально-стрессовыми ситуациями и манифестацией данного дерматоза.
Накопленные научные данные свидетельствуют о том, что этиопатогенез псориаза должен рассматриваться как комплексное сочетание неблагоприятных генетических, иммунологических и нейро-эндокринных факторов. Значение иммунных нарушений в патогенезе псориаза подтверждено исследованиями многих авторов. Они выявляются во всех звеньях иммунологической защиты: гуморальном, клеточном, неспецифической резистентности. При псориазе в формировании иммунного ответа принимают участие клеточные элементы кожи, способные осуществлять реализацию всех типов иммунных реакций и их сочетаний. Кроме того, кожа человека имеет рецепторы к большинству нейромедиаторов и гормонов и сама синтезирует некоторые из них, и таким образом может непосредственно участвовать в реакции организма на стресс. Изменения со стороны нервной системы у пациентов с псориазом характеризуются дисбалансом в работе вегетативных функций нервной системы, с преобладанием активности парасимпатического отдела, что отмечено более чем у 70% больных. Также отмечается нарушение проводимости периферических нервов, изменение болевой, температурной и тактильной чувствительности.
Псориаз может начаться в любом возрасте, но чаще начало появления бляшек совпадает с возрастом полового созревания (около трети случаев с 15 до 20 летнего возраста), а триггером к возникновению болезни служат причины, свидетельствующие о значительной психогенной составляющей. Это могут быть несчастные случаи или смерть близких, семейные ссоры или конфликты на службе, общественные проблемы, нравственные потрясения, перенесённые обиды и многие другие неприятности. Кроме зависимости от эмоционально-стрессового воздействия в проявлении кожной патологии, нередко отмечается связь между тяжестью, распространённостью, активностью течения, давностью заболевания и интенсивностью психоэмоциональных расстройств. Также болезнь классифицируют по степени тяжести на лёгкую (с поражением менее 3 % поверхности кожи), средней тяжести (с поражением от 3 до 10 % поверхности кожи) и тяжёлую (с поражением более 10 % поверхности кожи).
Психотерапия и гипнотерапия псориаза
Про современную статистику психотерапии псориаза, эффективность конкретных психотерапевтических методов, стандартизацию стратегии психотерапии что-то определённое сказать довольно сложно. Можно найти предписания психологического или психотерапевтического сопровождения, когда психотерапия рассматривается как вспомогательная, но никак не основная процедура при комплексном лечении. По мнению авторов такая ситуация довольно плачевна, поскольку стандартизированная методика психотерапии (гипнотерапии) при работе с кожными заболеваниями существует еще со второй половины прошлого века. Но сегодня в отечественной психотерапии наблюдается серьёзный разрыв в преемственности, а результаты исследований и отечественной клинической практики практически обнулены.
Тем не менее, в выработанной авторами методологии работы с психосоматическими, соматопсихическими и системными расстройствами, есть отдельное место для оценки эффективности гипнотерапии при псориазе, на основе которой уже можно делать предварительные выводы. Позитивные изменения при психотерапии псориаза наблюдаются примерно в 9 из 10 случаев, а выздоровление без рецидивов при наблюдении от полугода и более примерно в 7 из 10 случаев. Конечно, такие результаты требуют дифференциации по степени тяжести поражения кожи, сопутствующим заболеваниям и т.д. Но пока что это выходит за рамки возможностей авторов.
***
При психотерапии псориаза, кроме причин возникновения и тяжести, необходимо учитывать конституционные психо-эмоциональные особенности, возраст манифестации и давность заболевания. Также в процессе терапии важно учесть формат невротической (неврозоподобной) основы соматизации: депрессивный, тревожно-фобический или смешанный. А при личностных расстройствах следует обратить внимание на тип эмоционального дефекта: тормозимый, возбудимый или диссоциативный. От этих входящих условий зависит выбор психотерапевтической стратегии.
В каждом из ниже приведенных примеров была использована гипнотерапия, в основе которой логотерапия по К.И. Платонову (сочетание рациональной терапии и суггестивной гипнотерапии) с одной стороны и адаптированный метод катарсической терапии по П. Жане (гипноанализ и гипносинтез) с другой, применяемый с индивидуальными особенностями в каждом отдельном случае.
Клинические случаи.
Пример 1. О. 42 года, женщина. Лёгкий псориаз, зуд, мелкие бляшки по всему телу на предплечьях выраженные зоны поражения бляшками. Зуд и покраснения на почве тревоги и волнения появлялись и раньше, а в 24 года во время беременности появились бляшки. На протяжении 18 лет несколько раз проходила амбулаторное лечение под наблюдением врача. На постоянной основе пользовалась специальными кремами. Обострения на фоне стресса и повышенной тревожности.
Было проведено три сеанса гипнотерапии онлайн в рамках договорённости о видеозаписи и возможности использования материалов в рекламных и обучающих целях. По итогам О. избавлена от тревожности и псориаза. Последующее наблюдение 2 месяца без рецидивов. Первичная причина появления заболевания – тревожность спровоцированная матерью с 7 лет, триггером послужила беременность (дополнительная тревожность) и эндокринный дисбаланс во время беременности.
Как и в последующих примерах здесь наблюдается значительная отсрочка между первичной причиной расстройства и его дальнейшим патогенезом. И, как правило, психические нарушение, как то депрессия, острые тревожно-фобические реакции и прочие невротические составляющие, переходят в хроническое течение и соматизируются, в данном случае в виде псориаза. Здесь характерна значительная временная отсрочка между причиной и симптомами в виде дерматоза.
Пример 2. А. 26 лет, женщина. На момент обращения псориаз в тяжёлой форма (более 10% кожного покрова). Зуд, жжение, болевые ощущения в местах воспаления. Всегда связывала псориаз со смертью матери в семилетнем возрасте и острым, длительным ажитированно-депрессивным состоянием на фоне утраты. Псориаз появился в 18 лет сразу в тяжёлой форме. С поражениями кожи по всему телу, особенно в области волосяного покрова. Четырежды проходила лечение в стационаре с последующей резистентностью к лечению, усиливающейся с каждым разом. Между рецидивами поддерживающая терапия при постоянной лёгкой степени заболевания. До обращения проходила курс психоаналитической психотерапии «боли потери матери». Обратилась с вопросом гипнотерапии псориаза после лечения в стационаре (четвёртого), не давшего какого-то стабильного эффекта, на условиях формата гипнотерапии онлайн с видеозаписью и возможностью использования видеоматериалов для рекламы и обучающих материалов.
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Было проведено 5 сеансов гипнотерапии в течение 4-х недель. По итогу была проведена психотерапия дистимии (субдепрессивного состояния), коррекция эмоционального реагирования на стресс и нормализована взаимосвязь между эмоциональным состоянием и реакциями вегетативной нервной системы.
Пример 3. С. 31 год, мужчина. Лёгкий псориаз, с поражениями, локализованными в основном на сгибах конечностей и области волосяных покровов. Психастенический тип личности, ипохондрические реакции. Воспитывался в неполной семье. С раннего детства до 19 лет наблюдалась бронхиальная астма, впервые псориатические бляшки начали появляться после 19 лет. Обратился с вопросом гипнотерапии псориаза и ипохондрии.
Проведено 3 сеанса гипнотерапии. Кроме конституционных особенностей была выявлена индуцированная материнская тревожность за здоровье и жизнь, а также материнский негативизм (постоянно болел в детстве, «недоносок», «нежилец») и озабоченность родственников по материнской линии (бабушки и тёти). Всё это приняло форму ипохондрии. На фоне фобических реакций вначале происходили обострения бронхиальной астмы, а после начала самостоятельной жизни астма прошла, но появился псориаз. По итогу гипнотерапии стабилизировано эмоциональное состояние, стабилизированы реакции на присутствие родственников, полное очищение кожи от бляшек в течение месяца. Наблюдение полгода без рецидивов, повторных обращений не было больше 4 лет.
Пример 4. Е. 14 лет, юноша. С 12 лет проявились выраженные асоциальные черты, демонстративность, навязчивое стремление к «острым ощущениям» (клептомания, пиромания, провокации конфликтов), выраженные фобические реакции, псориаз на обеих ногах (кожа бёдер и голеней), псориаз ногтей. Обратилась мать с вопросом психокоррекции скандального поведения сына, нежелания учиться, немотивированных (компульсивных) асоциальных поступков.
В анамнезе у отца Е. асоциальные черты, алкоголизм, возбудимость, склонность к насилию. С детства у Е. проявлялась демонстративность, экзальтированность и истероидность. В предварительной беседе с Е. также выявлены приступообразные тревожно-фобические реакции, суицидные мысли и эпизоды эйфории. Во время эйфорических состояний гипнагогические псевдогаллюцинации. Фазы эйфории и тревожности кратковременные, критика к своему состоянию и поступкам присутствует.
Было проведено 4 сеанса гипнотерапии в течении месяца с акцентом на стабилизацию эмоционального состояния (аффекта), избавления от компульсивных действий и навязчивых мыслей. Последний сеанс был проведён с акцентом на терапию псориаза. В качестве последующей реабилитации – занятия музыкой. Наблюдение 2 года. Реактивное поведение во многом стабилизировано, острых приступов тревожности больше не случалось, экзальтированность под контролем, псориаз без рецидивов.
Данный случай показывает скорее на конституционные (наследственные) причины появления псориаза, как сопутствующего заболевания при ассоцальном расстройстве личности у подростка. Случай показательный, поскольку нарушение эмоционального состояния, вызванного психопатическими причинами, влияют на дисбаланс эндокринной и иммунной системы также, как и невротические. В подобных случаях гипнотерапия должна быть скорректирована в сторону эмоционально-стрессовой составляющей, компенсирующей нарушение аффекта и корректирующей поведение, а метод катарсиса применяется скорее как вспомогательный.
***
Следующие два примера приведены в качестве демонстрации сложных случаев где результат терапии мало предсказуем. Оба связаны со особенностями психической конституции, хотя есть и психогенные (стрессовые) причины запуска заболевания. В первом примере псориаз был скорее одним из дополнительных расстройств по отношению к основной причине обращения. Второй пример – это демонстрация возможного отсутствия позитивного результата гипнотерапии псориаза при всех предварительно позитивных прогнозах.
Пример 5. О. 18 лет, девушка. Псориаз в лёгкой форме с 12 лет с сезонными обострениями до средней или тяжёлой формы расстройства. С раннего детства отмечается полиаллергия (сезонно на цветение, некоторые продукты, солнечный свет). Несколько раз были тяжелые острые аллергические эпизоды с длительным (более 3-х месяцев) лечением в стационаре. До 7-ми лет проблемы с опорно-двигательным аппаратом и с тонкой моторикой. После прохождения в течение полугода курса медицинского массажа согласованность рефлексов и двигательный аппарат приведены в норму. В 4 года пережила суицид матери. Воспитывалась родной тётей и бабушкой. Наблюдаются аутические черты с элементами самоотчуждения и негативизма к эмоциональному контакту с окружающими: «Чувствовать – это всегда больно… Можно сделать так, чтобы вообще никаких эмоций?..» . Склонность к созависимости и острым эмоциональным реакциям. При выраженном эмоциональном реагировании (независимо от конкретной эмоции: радость, горе, страх и т.д) приступы аллергии и усиление симптомов псориаза. Зуд, жжение, болевые ощущения по всему телу. Компульсивное расчёсывание кожи до крови. Высокий интеллект, телосложение нормальное, соответствует возрасту. На момент обращения получала высшее образование. Обратилась с вопросом гипнотерапии аллергии.
В общей сложности проведено 10 сеансов гипнотерапии в течение 5 месяцев с наблюдением за динамикой восстановления. Первые 5 сеансов (в течение месяца) гипнотерапии были направлены на стабилизацию психоэмоциональной сферы и избавление от созависимости. Также был сделан акцент на терапию аллергии и компульсивные расчёсывания кожи. Последующие сеансы были направлены на выстраивание стабильной работы вегетативной НС (сомещались с ЛФК), избавление от псориаза, нормализацию рамок эмоциональности. На протяжении этих 5 месяцев для абилитации (приведение к рамкам нормы) работы ВНС О. регулярно выполняла ЛФК и дыхательные упражнения, а также «стресс-тесты» показывающие динамику стабилизации работы ВНС. По итогу проявления зуда и жжения стали незначительными, лёгкие аллергические реакции остались только на солнечный свет, сезонные аллергии на цветение прекратились. Случались рецидивы псориаза в лёгкой форме. Наблюдение после гипнотерапии в течение 1 года.
Пример 6. С. 42 лет, мужчина. Псориаз средней тяжести, с обострениями до тяжёлой формы (поражение более 10% поверхности кожи). Псориаз локализован в основном на волосяной поверхности головы и конечностях. Во время обострений очаговые поражения по всему телу. Возбудимый тип личности с эмоциональной ригидностью (эпилептоидный). Обострения псориаза наблюдаются во время перевозбуждения. Первые псориатические бляшки появились в 24 года на фоне семейных скандалов и развода. Обращался к профильным врачам, но от традиционной терапии отказался, лечился «народными средствами». В течение 18 лет болезнь прогрессировала. Категорически против всех «этих гормональных средств».
Проведено 3 сеанса гипнотерапии. В результате стабилизировано эмоциональное состояние (аффект) до рамок приемлемого, ушёл постоянный фоновый зуд и жжение, стал значительно лучше справляться со стрессовыми ситуациями. В течение недели после первого сеанса было заметное улучшение состояния кожных покровов, но далее всё вернулось к прежнему состоянию. В течение полугода после терапии наблюдалось значительно меньше обострений, но оставалось стабильное поражение кожи в рамках средней тяжести.
***
В заключении хотелось бы отметить при психотерапии больных псориазом с многолетним течением с обострениями в тяжёлой форме. Даже после успешной терапии с полным очищением кожных покровов от бляшек возможны рецидивы примерно в половине случаев. Таким образом предпочтительно планировать два курса лечения (по факту обращения и во время обострения/рецидива) и поддерживающей реабилитации направленной на стабильность работы ВНС.
Олег Вадан, Кирилл Архипов. © 2022.