Аффективность и стресс в узком смысле.
Теперь категории нам понадобятся в узко-специальном смысле, как конкретного явления в специфических обстоятельствах. И специфика обстоятельств – предболезненное состояние и уже болезнь, кстати, не только болезнь психическая.
***
А в узком смысле слова с категории «аффект» лучше (и логичнее) перейти к категории «аффективность». И эту категорию обозначу, как выраженное эмоциональное сопровождение психических процессов, обеспечивающее выстраивание ассоциаций помимо анализа. То есть в данном случае мышление приоритетно интуитивное, и продуктивность такого мышления реактивная.
Если перейти к ещё более узкому, патологическому смыслу слова, можно ко всему этому добавить, что патологическая аффективность неуправляема, и, как следствие, ассоциации могут выстраиваться совершенно противоречащие адаптации, физическому и психическому здоровью. Ключевое слово здесь противоречие.
***
Продолжим стиль рассуждения а ля Блёйлер и рассмотрим с точки зрения аффективности категорию, введённую Гансом Салье «стресс» в узком смысле этого слова, то есть «совокупность неспецифических реакций организма на неблагоприятный раздражитель, нарушающих гомеостаз». И если это определение стресса рассматривается с точки зрения физиологических последствий и поведения, то аффект – это эмоциональное обеспечение этих последствий и поведенческих реакций. Кроме того, аффект всегда оставляет конкретный след в виде закреплённой ассоциативной реакции. Повторяю, мы рассматриваем аффект в узком, патологическом смысле.
В общем-то, стресс в узком смысле слова, отражает принцип психогенной составляющей механизма возникновения психического расстройства, будь то психогенная причина сама по себе, при неврозах или реактивных психозах, или психогенная провокация (спусковой крючок) для развития эндогенного расстройства, при диатезе одного из трёх эндогенных психозов.
Психические расстройства: психогении и энодогении
Разнести точно психические расстройства на экзогенные и эндогенные, таким образом, как это требует нозологический подход, в полной мере довольно сложно. Для того, чтобы определиться, где привалируют внутренние причины, а где внешние, необходим образец для сравнения, «чистый продукт» того и другого, отражающий множество случаев. Все приведённые случаи из моей практики.
Эндогении (расстройства, развивающиеся из врождённой предрасположенности)
Здесь я не буду рассматривать явные расстройства с умственно отсталостью, например синдром Дауна, или ДЦП, или олигофрению, и развитие психических расстройств на фоне этих патологий. Это оставим неврологии, хотя здесь точно «чистый продукт», который не спутаешь ни с чем. Будем рассматривать случаи с «сохранным интеллектом» (в узком смысле слова), тем не менее, свидетельствующие о закономерностях развития расстройства. Приводимые случаи из практики будут нарочито патологически яркими.
Пример 1.1. Л. мальчик 6 лет. Аутизм. Не говорил до 4 лет, с рождения неадекватно реагировал на проявление эмоций, после 4 лет приступы мутизма в присутствии посторонних, с 6 лет сильное напряжение в горле и нижней челюсти, говорит с сильным заиканием и на повышенных тонах. Приступы гебоидной агрессии, склонность к физическому насилию, кусается и дерётся, мучает животных. Слова и убеждение понимает, упрямство и выраженный негативизм к родителям.
Данный пример – чистый продукт эндогенного шизотипического расстройства. В СССР ставили в таких случаях диагноз или «гебоидность», в последствие, если взросление не сглаживает психопатические черты и синдром прогрессирует, ставили диагноз «шизофрения». Вообще аутизм, в классической психиатрии, — это синдром, а не диагноз.
Пример 1.2. А. молодая женщина, 22 года. Шизо-аффективное расстройство (аффективная парафрения). Аффективные фобические приступы, галлюцинации с бред внешнего воздействия на расстоянии, аномальные идеи. В 19 лет во время сессии на 2-м курсе института, началось расстройство сна и бурное развитие основного расстройства с бредом преследования и истинными галлюцинациями. Со слов родителей, семья благополучная, семейное насилие отсутствовало, из близких родственников психических расстройств не наблюдалось, в детстве у А. наблюдались шизоидные черты и ускоренное развитие (читала в 5 лет), в школу пошла на год раньше, к 13 годам развитие выровнялось, энурез до 8 лет, замкнутость. Острое состояние купируется нейролептиком, в хроническом наблюдается приступообразные галлюцинации нарушения строения тела («пропал нос», «провалился лоб», «переместились части лица»), бредовые идеи магического содержания и внешнего воздействия.
Пример взрывного развития острого психоза на пике физиологического развития и физического утомления (но нагрузки в рамках статистической нормы). Явных психогенных причин, ассоциаций аффективных бредовых идей с реальными событиями, проблем в семье, наркотиков, травм головы не наблюдалось. Акцентуация в рамки психопатии не выходила. Такое развитие расстройства скорее редкость. Шизотипические расстройства чаще проявляют себя не так бурно, и у них, обычно, есть явный триггер. Тем более, такой пример и «на ровном месте» для статьи – чистый продукт без примесей. )))
Пример 1.3. О, женщина, 25 лет. Шизофрения. С подросткового возраста наблюдалась у психиатра с сексуальной расторможенность, клептоманией и шизоидной психопатией (на мой взгляд, психопатия мозаичная, шизо-истероидная). Шизоидные черты сколько себя помнит, с подросткового возраста на фоне полового созревания несколько эпизодов сексуальной аффективной расторможенности (мастурбация в общественных местах и потеря чувства реальности). С 19 лет диагноз – шизофрения. Живёт одна, наблюдается у частного психиатра, не желает становиться на учёт в ПНД. Сама (успешно) подбирает себе дозу сочетания нейролептика и транквилизатора. При отказе от лекарств проявляется фобическое состояние, «которое цепляется за что угодно», аутоиммунные реакции сильно обостряются, «замыкаюсь на себе», «вообще не могу ни с кем контактировать», «мысли неуправляемые». Состояние «под лекарствами»: «сильно раздражительная», «не переношу яркого света», «знаю свои загоны». Критика к своему состоянию повышенная.
Это уже более типичная картина шизофрении, с четкими закономерностями развития расстройства, классическим переходом шизоидной психопатии в шизофрению.
Анализ каждого случая для понимания того, что происходит с человеком (симптомы лишь показывают фактуру и могут иметь любую основу) требует постановки условий необходимости и достаточности. Психика – это синтетическое образование, и её продуктивность – синтез аффекта уравновешенного (в норме) интеллектом, или неуравновешенного… И для восстановления гомеостаза, адаптивности и развития необходимо все элементы поставить на свои места. Проблема эндогении в том, что синтез психики разваливается из-за внутренних причин… психотерапевтическое воздействие, имеет хоть какую-то результативность при условии, если выстроен альтернативный полноценный синтез психики, что не всегда возможно.
Экзогении (расстройства, развивающиеся из-за внешних причин)
Экзогенное воздействие разделяют на психогенное и органическое. К психогениям относят расстройства возникшие из-за социальных факторов, а органику к травмам, интоксикациям, неблагоприятным условиям окружающей среды (например радиация или нехватка света), изоляции. Психогенная составляющая имеет во многом критическое значение, поскольку является одним из первостепенных факторов адаптации и развития для человека, и адаптивная метафункция психики во многом ориентирована на социализацию и социальный контекст.
Психогении
К психогенным расстройствам относят неврозы и реактивные психозы. Невроз (по определению) – психическое, не психотическое, психогенное, обратимое расстройство. Реактивные психозы также обратимое, но уже психотическое расстройство. Отличаются эти две категории интенсивностью и наличием (отсутствием) психотической симптоматики. Кроме того, считается, что реактивный психоз – это кратковременное состояние из которого человек сам выходит, когда сила аффекта истощается, и, обычно, переходит в хроническое невротическое состояние.
Пример 2.1. Н. женщина 34 года. Невроз с истерической симптоматикой, депрессия. После автокатастрофы потеряла мужа, судя по описанию, пережила реактивный психоз, после чего пролежала в три месяца в клинике неврозов, где острое состояние купировали лекарствами. В течение последующих 4-х лет пыталась восстановиться. Наблюдались сенестопатии, депрессия, дефицит внимания, футурофобия, дереализация, деперсонализация.
Подобный сценарий посттравматического стрессового расстройства (по происхождению) в виде реактивного психоза с переходом в хроническое невротическое состояние, довольно типичен. Невротическая фактура развивается по любому из 3-х сценариев (астеническому, истерическому или навязчивому). Типовые ситуации ПТСР – потеря близких, изнасилование, физическая травма или тяжёлая болезнь, с переживанием неуправляемого острого аффективного состояния.
Пример 2.2. А. мужчина 29 лет. Невроз навязчивого состояния, воспитанная психопатия (невротическая личность), шизоидные черты, сенестопатии, ВСД, аутоиммунное расстройство (соматизация), сдерживаемые приступы агрессии, социофобия. Употреблял наркотики (психомоторные стимуляторы) на протяжении 3-х лет (в качестве антидепрессантов). Данное расстройство развилось на фоне неадекватного воспитания и постоянных унижений со стороны матери (мать эпилептоидный психопат по брутальному типу), у которой он был во всём виноват с самого рождения. С 19 лет живёт отдельно от матери.
Данный вариант типичный для социально-стрессового расстройства (опять же по происхождению заболевания). Условия воспитания и жизни, которые можно по последствиям расценить как тяжелые, простимулировали деформацию личности по шизо-эпилептоидному сценарию (скорее всего все на основе подражания, а вовсе не как врожденную особенность) и сформировали невротическое расстройство и нарушение вегетативных функций НС.
Вот я всё про последствия рассуждаю, а есть ведь яркие примеры из практики того, как это происходит в действии, которые я наблюдал прямо в процессе.
Пример 2.3. Д. девочка 8 лет. В школе рекомендовали перевести в класс для детей с задержкой в развитии. Энурез, приступообразно проявляющийся синдром дефицита внимания и аутичность, дислексия, быстрая утомляемость. Приступы полностью связаны с поведением матери. У матери мозаичная истеро-эпилептоидная психопатия по дефензивному типу. Постоянно срывается на дочь. На проективных тестах Д. показывает полярность своих состояний (шизоидную замкнутость с игнорированием окружающего мира, вплоть до отрицательных галлюцинаций, и открытость, полноценный витальный контакт с окружающим миром) и это связано с настроением матери.
Здесь, кроме домашнего насилия со стороны матери, вербального и физического, у Д. есть шизоидная предрасположенность. Психическая патология и вегетативные нарушения развиваются по этому сценарию. Могу также отметить, что регулярно сталкиваюсь с подобным сценарием развития шизоидии. Он типичен.
Травмы и интоксикации
Последствия травмы головы и интоксикации (не важно, что это «палёный» алкоголь, последствия энцефалита или боррелиоза, вредное производство и т.д.) в виде системных и неврологических расстройств – это наиболее часто встречающиеся варианты грубой экзогенной органики влекущей за собой расстройство психики.
Пример 2.4. И. мужчина, 57 лет. Травма головы в 24 года во время боевых действий в Афганистане. Головные боли, сенестопатии, эпилептические параксизмы, асоциальное психопатическое расстройство. На фоне этого социофобия, дефицит волевого начала, злоупотребление алкоголем.
Пример 2.5. О. женщина 42 года. Вследствие перенесения клещевого боррелиоза, токсическое поражение НС, частичный паралич (частичная потеря речи и способности управлять телом). Со стороны выглядит, как тяжёлый случай ДЦП. На фоне этого нарушение сна, аппетита, значительная потеря веса, суицидальные мысли.
Пример 2.6. М. женщина 32 года. Поражение НС вследствие отравления токсическими парами выраженное в потере чувствительности большей части тела. На фоне этого невроз навязчивого состояния.
Пример 2.7. М. мужчина 43 года. Токсическое поражение НС вследствие отравления в детстве с реанимацией и долгим восстановлением функциональности. На фоне этого нарушение развития НС, шизоидность, ипохондрическое расстройство, сенестопатии, ВСД.
Нарушение работы нервной системы… Слово «система» подразумевает системность расстройства, как это обычно бывает, и идёт не только нарушение на вегетативном уровне, но и на адаптивном, но и на уровне развития. Приведенные примеры экзогенных причин служат демонстрацией чёткого перехода, когда человек был здоров и вот он заболел, и вот она чёткая логика развития течения расстройства… Про эндогенные причины такого чёткого анализа и наблюдения прямых причинно-следственных связей сделать нельзя.
Сочетание эндогенных и психогенных (эндореактивных) причин
Конечно же, только внутренние или только внешние причины в развитии расстройства встречаются довольно редко. Обычно есть и предрасположенность (диатез), и внешние причины, провоцирующие развитие расстройства. Это целый спектр вариантов, важно понимать, в какой степени внешние и внутренние «переменные» вносят вклад в формирование и развитие расстройства.
Пример 3.1. К. женщина 34 года. Шизофрения (официальный диагноз). На фоне тяжелых жизненных условий (семейное насилие алкоголизм обоих родителей) сформировалась психопатия («невротическая личность») по шизоидному типу. В 14 лет была изнасилована пьяным отчимом, госпитализирована в остром реактивном психотическом состоянии. Диагноз был поставлен «реактивный психоз», психотическое состояние было подавлено транквилизаторами, нейролептики вызывали побочные эффекты, усиливая острое состояние, находилась в стационаре ПНД в течение 4 месяцев. Осталось нарушение сна, кошмары. На фоне этого расстройство пищевого поведения (пропал аппетит). На момент нашего общения поставлен диагноз шизофрения. Сон поверхностный, максимум 1,5 часа в сутки только с фенозипамом. Навязчивые мысли, псевдогаллюцинации (голоса), к своему состоянию относится критично. Примерно раз в год обострение с галлюцинациями и бредом.
Пример, свидетельствующий о значительной социальной составляющей шизофрении. Существует тезис о том, что шизофрения – болезнь неблагополучных семей и нищеты.
Пример 3.2. Я. женщина 32 года. Эпилептоидная психопатия (эпилептоидия) по брутальному типу, аффективный негативизм, неадекватная агрессия по отношению к бывшему мужу и детям, мастопатия, эндокринные нарушения, аутоиммунные обострения на фоне аффективных приступов агрессии. Агрессия и негативизм по отношению к мужчинам развилась на фоне насилия со стороны отца и беспомощности матери.
Агрессия, в данном случае, как смещённая активность при эпилептоидной акцентуации с переходом в эпилептоидию часто встречающийся сценарий. Обычно, такое происходит на фоне злоупотребления алкоголем и жизненный сценарий повторяется в следующем поколении, как «культурное наследство». )))
Восстановление и реабилитация после травм головы и токсических поражений НС за счет внутренних ресурсов и внешних условий
Пример 4.1. Л. мужчина 35 лет. Травма головы в подростковом возрасте с потерей когнитивных функций, и последующим восстановлением в течение 8-ми месяцев. Последствия: утомляемость, редкие выплески «дурашливости» (мало выраженный синдром Туррета), выраженные аутоимунные реакции на стресс. Образование высшее, кандидат наук. Никаких видимых внешних нарушений в поведении нет.
Пример 4.2. Г. Женщина 55 лет. В 5-ти летнем возрасте пролечили воспаление лёгких перепутав дозировку лекарства, что дало осложнение в виде разрушения глии и аутоиммунной реакции на НС. Как следствие, разрушение участков мозжечковой зоны и слуховых нервов. Длительное компенсаторное восстановление. Интеллект не нарушен. По факту периодические потери ориентации и тугоухость, небольшой дефект речи, как следствие частичной потери слуха. В остальном это полноценный человек.
Эти случаи приведены в качестве примера естественного стремления организма к системному восстановлению полноценной работы: витальности, адаптивности и развития, хотя и не без последствий.
Компенсация за счёт механизмов развития при найденной стратегии
Здесь я рассмотрю один пример компенсации аутического расстройства с объективным прогрессом в течение года в «ручных настройках» выстраивания «витального контакта с окружающим миром». Наблюдение в течение года.
Пример 5.1. А. мальчик 6 лет. Аутизм, не говорит, болезненность при эмоциональном реагировании, болезненная замкнутость. Речь понимает, проективные тесты показывают уровень развития 2-2,5 года, яркие впечатления, громкие звуки, новые люди вызывают фобические реакции, постоянное стремление замкнуться и не проявлять эмоциональности. Семья социально-благополучная. Мама все силы прикладывала к развитию сына. Обычно перспектива развития такого ребёнка – олигофрения в форме имбецильности. Были выстроены оптимальные рамки телесного контакта и эмоционального наполнения для подражательной модели, с выстраиванием интереса, как базового состояния (также на подражании). Через год А. начал говорить. Упорству мамы можно ставить памятник (!). Продолжаю наблюдение.
Аутизм – это целый спектр врожденных расстройств, проблематичен в том, что развитие ребёнка требует перехода от принципов «естественного развития» с «заводскими настройками» на «ручные настройки». Приведённый случай в моей работе – скорее редкость, обычно берусь работать только в рамках синдрома Аспергера, где аутические симптомы проявляются приступообразно. Пока что с компенсацией развития при аутических расстройствах проблем технических не возникало, проблемы, обычно, с непониманием у родителей.
Про аффективную составляющую психического расстройства
При психических расстройствах наблюдается и патологическая форма аффекта. И для анализа она важна, как задающее направление течения расстройства звено. Аффективность проявляется уже не как эмоциональность реагирования, но как разрушительные для психики приступообразные выплески. Но сам аффект, опять же, не определяет, а лишь обеспечивает расстройство, это «клей» на котором всё держится.
Ну и, собственно, психо-фармо – это попытка искусственным образом отрегулировать аффект (напоминаю, что эмоции полностью сводятся к гормональному реагированию организма на то, что с ним происходит, это чистая биохимия в действии). И при подходящем комплексном подборе набора лекарств возможно сведение обеспечения психопатологической фактуры к минимуму. Проблема в том, что это не решает задачи, лишь обеспечивает купирование симптомов.
продолжение следует