Психопатологические особенности девиантного поведения
Перед тем, как делать разбор классификации девиаций, приведенной в предыдущей главе, нужно определиться с рамками того, что считать психопатией, и какое место это занимает в психопатологии. Вот у фрейдистов всё просто: нормы нет, есть только отклонения в одну из сторон невротическую и психотическую, и процесс психоанализа должен длиться бесконечно (утрирую))). А Эрих Фромм вообще говорил, что путь к социализму и коммунизму идёт только через всемирный процесс психоанализа (тоже утрирую))). Но я не психоаналитик, и далёк от таких постмодерновских концепций «мирового катарсиса и просветления». Я буду рассматривать психику с точки зрения системного подхода, с опорой на нозологию. В этой части девиантное поведение будет рассмотрено с точки зрения психических предрасположенностей (диатеза) и нарушений наследственного характера (как генетического, так и нарушения эмбрионального развития), развивающихся под действием внешних обстоятельств. В следующей части будет рассмотрена обратная сторона формирования и развития девиаций с точки зрения групповой психодинамики и социальных процессов.
И, как известно, патология – это отсутствие нормы (!). А норма характеризуется возможностью и способностью управлять своим мышлением, эмоциями, вниманием, адекватно систематизировать свой опыт, эффективно адаптироваться к окружающей среде (в том числе социальной), иметь возможностью и способность развиваться как личность.
С точки зрения психодинамики психические расстройства делят на психотические и невротические (т.е. на эндогенные и экзогенные, в частности психогенные). С точки зрения нозологии для психических расстройств свойственна биологическая основа формирования и развития психического расстройства. Эталонным сценарием проявления и развития психопатологии будет схема «психопатия-психоз-деменция-маразм». И такое поступательное развитие при прогрессирующем психическом расстройстве характерно для психотических расстройств. А сточки зрения психопатологии всё делится на симптоматику, где поведение, его адекватность или неадекватность, является главным критерием оценки психического состояния человека. Явная неуправляемая неадекватность поведения свидетельствует о том, что у человека всё далеко не в порядке с психическим состоянием. Причины психического нарушения могут быть совершенно разными от дебюта синдрома Кандинского или приёма психотропного препарата, до инсульта или потери близкого человека. Модели же сценариев развития девиаций в поведении с точки зрения психопатологии подробно сиситематизированы.
Конечно, в нозологическом подходе необходимо учитывать, что закономерности, формирования и развития психических расстройств желательно рассматривать не в формальной, а в диалектической логике. То есть учитывать то, что сложные биологические объекты, в большинстве своём стремятся к самоорганизации и развитию, а значит, имеют серьёзный ресурс к самовосстановлению и адаптации, даже при серьёзных психических и соматических расстройствах. Что в свою очередь подразумевает рассмотрение тела человека, его психики, его жизни механистически – ошибка. Тем не менее, при неспособности самостоятельно восстановиться, или ограничить влияние расстройства (адаптироваться и скомпенсировать его проявления), влечёт прогресс патологии разной степени интенсивности.
Рассмотрим проявление психопатологических черт через призму трёх составляющих: 1. аффекта (эмоционального состояния); 2. мышления и восприятия, как следствие систематизации опыта (памяти); 3. Внимания и волевого начала (как следствие продуктивности действий).
***
Аффект – это комплексное эмоциональное состояние, которое обеспечивает все психические функции, каждое наше действие. Его нарушение свидетельствует, о психических проблемах, а в некоторых случаях и определяет психическое расстройство. Впрочем, аффективность появляется и при соматических расстройствах и такое характерно при любом эндокринном дисбалансе, хотя и не обязательно. Например, выраженный ПМС в настоящее время считается аффективным расстройством, что весьма справедливо.
Я выделил семь вариантов проявления патологической аффективности, которые можно встретить в общей картине психического расстройсва различных форм: 1. Эпизодическая – временная, проявившаясяся как отдельный эпизод, а потом ушедшая вместе с проявлением болезни; 2. Приступообразная (параксизмальная) – проявляется как непродолжительные обострения болезненного состояния; 3. Периодическая – длящаяся продолжительное время, но затихающая, а потом появляющаяся вновь; 4. Циклическая – сменяющие друг друга два или несколько аффективных состояний; 5. Прогрессирующая – постоянно развивающаяся по негативному сценарию; 6. Постоянная (фоновая), воспринимающаяся, как индивидуальная норма; 7. Ситуативная (реактивная) – зависящая от провокаций (особых условий), которые запускают аффективное состояние.
Перейдём к примерам:
Наблюдение 5 (эпизодическая аффективность) А. Женщина 42 года. Обратилась с фобическим расстройством и тревожностью.
Последние 12 лет живёт в Европе, 2 высших образования, не замужем, детей не имеет. До 39-ти лет выраженной тревожности или фобий не наблюдалось. Выросла в полной семье, родителей поддерживает.
В 39 лет на фоне операции произошёл гормональный сбой, что отразилось на изменении месячных циклов. После обращения к нескольким врачам, выстроилась ятрогенный «ужас от обреченности своего состояния и невозможности иметь детей». «Этот мужчина очень жестко навязал мне мысль о том, что я иметь детей больше не смогу, что это уже климакс, что я старая и бесполезная… причем, все проверки и анализы показывали, что эндометрия в порядке, яйцеклеток ещё достаточно» … «после была ещё одна пожилая женщина, которая выдала аналогичный вердикт»… «Я потеряла все ориентиры в жизни, рассталась со своим мужчиной. Два месяца не могла вообще ничего делать, работала по инерции, поскольку были обязательства перед людьми…», «я была полна сил, перспектив, могла выкрутиться из любой ситуации… и тут я беспомощная, обреченная, раздавленная… я потеряла работу, потеряла перспективу создания семьи… я считала, что всё впереди, что я ещё совсем юная», «последний год сижу без работы, перебиваюсь случайными заработками,… я не могу ничего планировать, у меня в голове навязчивые мысли, не дающие сосредоточиться, постоянная тревожность, боюсь знакомым на глаза попасться»… «я изучила свою проблему, ходила к другим врачам, которые говорили прямо противоположное первым двум, у меня даже были временные восстановления нормального состояния на пару недель, но всё вернулось»…
В данном случае тревожность, как аффект, вызванный психогенной причиной, вызвал спутанность мышления. В поведении, как девиантность проявилась беспомощность и аутизация. Гипноанализ показал, стечение обстоятельств (кризиса на фоне операции и эндокринного дисбаланса, повышенного напряжения на работе и ятрогении) сформировало невротическое расстройство. Вопрос был решен двумя сеансами гипнотерапии, индивидуальная норма восстановлена.
Наблюдение 6 (приступообразная аффективность)
М. женщина 38 лет, неконтролируемые приступы физической агрессии.
Образование высшее, замужем, детей нет. Училась всегда отлично (золотая медаль в школе, красный диплом в ВУЗе). Месячные переносит тяжело. Со стороны матери гиперопека с семилетнего возраста. До 7-ми лет воспитывал отец, мама занималась постоянно болеющим младшим братом. Когда мать включилась в воспитание, появилось постоянное унижение отца, в основном не мотивированное. Мать выстроила авторитарную модель матриархальных семейных отношений во главе со своей матерью (бабушкой М.). Материнские истерики, немотивированная вербальная агрессия, рассказы о ничтожестве отца, в том числе, что он «никогда не удовлетворял меня в постели», воспитали в М. неприязнь к близким отношениям и нарушение способности проявлять эмоциональную близость, аноргазмия, одновременно созависимость. «Истерические припадки бешенства» у М. начались в подростковом возрасте с негативизма по отношению к матери, срывов во время материнских истерик, в дальнейшем драк с матерью.
Во время аффективных приступов негативизма испытывает неконтролируемый импульс к разрушению. В ход идет посуда, одежда, мебель. На мужа старается не срываться, просит на время уходить из дома. После приступа чувство опустошенности.
Данный пример – приступообразного характера аффективной агрессии по эпилептоидному (возбудимому) сценарию. Наблюдается состояние «ауры» как перед типичным эпилептическим припадком. В случае М. наследственный диатез (предрасположенность) по материнской линии и воспитание запустили психопатический сценарий. К этому примеру мы ещё вернемся, когда будем рассматривать агрессивное поведение.
Наблюдение 7 (периодическая аффективность) О. мужчина 51 год, член реабилитационного клуба для инвалидов по ПНД. Наблюдается сезонно появляющаяся депрессия.
Образование высшее, историк, до 29 лет работал учителем в школе. В 29 лет после смерти матери сорвался в депрессию, потерял работу. Алкоголем в это время не злоупотреблял, просто ощутил подавляющее уныние, тяжесть, неспособность, что либо делать. В этом состоянии находился три года, состояние депрессии прогрессировало. В 32 родственники «сдали меня в дурку, там меня обкололи до состояния овоща, но через четыре месяца я отоспался, и стало полегче»… «через полгода я смог работать, но на работу в школе уже не брали», «а в 37 я получил инвалидность. К тому времени лекарства я принимал только весной и осенью, во время обострений… ага появляется сезонно… мысли вообще не вяжутся, полностью разбитый», «последние четырнадцать лет совсем тунеядцем стал, живу на пенсию», «вот недавно доктор мне таблетки поменял»…
При явной психогенной причине запуска депрессивного состояния, был поставлен диагноз «депрессия», подразумевающий эндогенные причины. Периодичность появления депрессивного состояния имеет скорее ятрогенный характер (воспитанная врачебными ожиданиями). Кроме того, новые психотропные препараты давали побочные осложнения в виде гипногогических галлюцинаций. При этом депрессивное состояние никуда не делось, стало хроническим и сезонно лишь усиливалось, что характерно для любых аффективных расстройств. Три сеанса гипнотерапии избавили О. от депрессии и необходимости в медикоментозной поддерживающей терапии. Далее была проведена реабилитация. О. нашёл работу. В течение года я его не видел. Через год он подошёл ко мне с несколькими юридическими вопросами и рассказал, что прошел месячную плановую профилактику в стационаре (поскольку имеет инвалидность). Сообщил, что таблетки действительно стимулировали депрессию и спутанность мышления. Был проведён ещё один реабилитационный сеанс.
В данном примере приведено аффективно выраженное периодическое беспомощное поведение. Солнечные ритмы действительно влияют на гормональную активность (как следствие на поведение) людей в своей массе. А у людей с психическими расстройствами, как в значительно меньшей степени адаптивных, это влияние выражено в большей степени.
Наблюдение 8 (циклическая аффективность) Е. 38 лет, женщина БАР (биполярное аффективное расстройство).
Впервые я встретил Е. в реабилитационном клубе для инвалидов по ПНД в маниакальной фазе ее расстройства. Она с готовностью бралась за несколько дел одновременно, «искала работу», «снимала инвалидность», в общем, начинала новую жизнь: «Чувствую себя прекрасно, я абсолютно здорова… Мне нужна юридическая консультация. Хочу снять инвалидность», «Я написала четыре года назад книгу, вы можете по ней себе научное исследование сделать. Она вся про психологию моего состояния. Сразу можно защищать диссертацию», «Вы знаете, я очень работоспособный человек, мне обязательно нужно на радио или на телевиденье работать, я вот недавно пятнадцать часов подряд проговорила с одной ведущей радио, она сказала, что засыпает, а я ещё бы пятнадцать часов проговорила, я совсем не устала», «Я раньше не замечала перьев, а сейчас вижу кругом пёрышки и собираю их, это очень символично, они как я легкие и позволяют летать, у меня такое чувство, что я сейчас оттолкнусь и полечу».
Надо сразу отметить, что в то время она находилась в дневном стационаре ПНД и спускалась с 4-го этажа на 2-й в реабилитационный клуб скорее в гости с согласия врачей. Следующий раз я наблюдал Е. через пару месяцев, и она была уже в депрессивно-абулическом состоянии. Ей было тяжело даже ходить без посторонней помощи. Также, я наблюдал у неё эпизод ятрогенной реакции на присутствие лечащего врача в виде истерического паралича конечностей.
Безудержная болтливость, дефицит внимания с расторможенностью в маниакале, заторможенность и неспособность связать пары слов в депрессии…
Вообще биполярный сценарий с вдохновенной фазой маниакального состояния и полным отсутствием чувства жизни в депрессивной фазе – закономерность, наблюдаемая не только при биполярном расстройстве. Это естественный механизм, реализующий активность и торможения для восстановления сил. В такого рода расстройствах этот механизм приобретает неуправляемую гротескную форму, живущую своей «отдельной жизнью».
Наблюдение 9 (фоновая, постоянная аффективность) Я. 32 года, женщина. Обратилась с социофобией, потерей жизненных ориентиров, семейной неустроенностью.
В ходе предварительной беседы было выяснено:
С 23-х лет не имеет стабильных, длящихся более 2-х месяцев, личных отношений. Желания иметь семью, детей никогда не возникало. При этом «гипотетически, у меня же должен быть материнский инстинкт… ну, как у всех», «я хочу разобраться, почему мне так отвратно поддерживать отношения… мне ведь нравятся мужчины, и я им нравлюсь», «а вот с женщинами у меня длительные отношения, только они дружеские, а не сексуальные… может мне попробовать лесбийские?.. нет я себе такого даже не представляю, мне мужчины нравятся, только почему-то не долго… мне очень важно выяснить почему».«Я уже много у кого была, но, в основном, мало толку. Полгода назад ходила к психотерапевту, в общей сложности раз пять. Пришли к выводу, что ну «не моё это, замуж идти». Это, конечно классно, только это не ответ».
В семье всё было сложно: мать была агрессором, отец пил. С родителями отношения не поддерживает. Образование высшее, имеет свой бизнес, в настоящее время живёт одна, ни с кем не встречается.
Гипноанализ показал, что странности в поведении продиктованы страхом к кому-то подойти близко и что в ней «увидят чудовище». В процессе всплыло вытесненное воспоминание, что такое чувство было не всегда, началось только в 23 года и стало стабильным. С чем объективно это связано не понятно, лишь ощущение, «словно кого-то убила», при этом никто не умер. По моей оценке – это навязанное впечатление в аффективном состоянии, которое стало восприниматься как прожитый опыт, но было вытеснено, как воспоминание. В общем, без поллитры с этими автоматизмами и автозаменами не разобраться))), проще было удалить и заменить на что-то приемлемое (вопрос одного сеанса).
Но вопрос не про терапию, а про аффективное состояние в котором героиня стабильно залипла, ограничив возможность нормального витального контакта с окружающим миром, потеряв свою идентичность. Состояние было стабильным, но деструктивным. И поведение было в части личных отношений деструктивным и аутичным. Расстройство вполне можно отнести к психопатическим, и расценивать, как нарциссизм.
Наблюдение 10 (прогрессирующая аффективность) А. 46 лет мужчина. Обратился с депрессией. Астено-абулический синдром, по описанию симптоматики сходно с шизофренией.
Проживает на территории Украины. Живёт один на средства от сдачи своей комнаты. Сам ютится в чердачном помещении у знакомых, уехавших на полгода в Индию. Образование высшее военное, служил в ракетных войсках. Проблемы начались в 32 года, когда появились навязчивые мысли, и ритуальность действий, вроде «сегодня нужно встать с левой ноги, или ходить по улицам с четной стороны домов, иначе мой сосед по подъезду умрет». Такое ОКР (обсессивно-компульсивное расстройство) длилось примерно полгода, и ему на смену пришло ощущение, что А. обладатель особой силы, от которой во многом зависит судьба человечества. Это было именно «чувство силы», которая ведет его по жизни. Но в определенный момент, когда он лежал в кровати в полудреме он увидел, как «светящийся шар выходит из его грудной клетки и он как парализованный ничего не может сделать». После этого ощутил, что сила утеряна. Он первый раз поделился своими переживаниями с женой. Она его не поняла, и даже высмеяла. С этого момента началось прогрессирующее безволие и депрессия. Тут уже А. попал к военным психиатрам, и был демобилизован. Когда было 36 лет, ушла жена. Вначале, ждал, что «сила» вернется, и тогда обязательно выздоровеет. Потом пошел по всем возможным врачам и специалистам. Состояние только ухудшалось.
Осталась только негативная симптоматика, в виде абулического синдрома и аутичности, при сверхценной идее чудесным образом восстановить здоровье. Психотропные препараты стимулирующего или нейролептического действия позитивных сдвигов не дают, зато много побочных эффектов. Вначале немного помогали ноотропы, но через пару лет приема эффект стал нулевой.
Гипнотизация показала патологические и атипичные реакции на внушения, что свойственно при наличии неврозоподобной, обычной шизофрении или при сосудистой деменции.
Здесь аутичность и абулический синдром (безволие), связанное с ними депрессивное состояние расстройства прогрессируют. Это классический сценарий развития шизофрении с переходом из параноидальной симптоматики в негативную с утяжелением до деменции. Деградация аффективной продуктивности, деградация психических функций, деградация состояния в целом… Это прогресс))) прогресс расстройства.
Наблюдение 11 (ситуативная аффективность) Е. 39 лет, мужчина. Обратился с семейными проблемами, потерянностью целеустремленности, реактивной агрессией, злоупотреблением алкоголем (в общем, обычная история).
Материально состоятельный, женат второй раз, детей нет, образование среднее-специальное, активно занимался спортом мастер спорта по самбо, поддерживает физическую форму. Имеет свой бизнес. Жена младше на 11 лет.
С его слов, проблемы начались за два года до обращения, из-за нежелания жены иметь детей. Е. решил, что «все проблемы и их решение зависят от меня», сначала попытался «понять жену», «как-то повлиять на её решение», «вникнуть в проблемы её воспитания». Но ситуация только ухудшилась, поскольку всплыло много того, что ему не хотелось бы знать. У жены усилились истерики, но и этого она не хотела решать.
Гипноанализ показал, что основной причиной депрессивных состояний и смещенной активности Е. были проблемы с первой женой, которая была старше на 11 лет. Развод был из-за её неспособности иметь детей и ощущения «неполноценности семьи». Вторая жена была более «статусная» и молодая, но ситуация повторилась. От этого «затриггерило» повторить решение проблемы через развод, что вызвало противоречия в семье. Развод в данном случае Е. посчитал неприемлемым. Отсюда и депрессивные эпизоды, и смещенная активность.