Для начала обратимся за справкой к официальной позиции психиатрии с вопросом, что у нас подразумевается под паранойяльным синдромом. И вот, читаем:
Это вид психического расстройства проявляется систематизированным интерпретативным бредом.
Паранойяльный интерпретативный бред (бред толкования) имеет в своей основе нарушение способности к абстрактному познанию действительности. Система бреда строится на цепи доказательств, имеющих субъективную логику, а факты, приводимые больными в доказательство своей бредовой системы, трактуются крайне односторонне. Факты, находящиеся в противоречии с излагаемой концепцией, игнорируются.
Возникновению бреда предшествует состояние так называемого бредового настроения с неопределенной тревогой, напряженным чувством надвигающейся угрозы, настороженным восприятием происходящего вокруг. Появление бреда сопровождается субъективным ощущением облегчения, чувством, что ситуация стала понятной, а неопределенные ожидания и смутное предположение оформились в четкую систему.
Возможно иное, постепенное развитие паранойяльного синдрома через этапы сверхценных идей и сверхценного бреда. В этих случаях развитие сверхценной концепции, возникающей у больного в качестве первого признака болезни, сопровождается появлением интерпретативного бреда, нередко недостаточно систематизированного, но тесно связанного по фабуле с содержанием сверхценных идей … Иногда паранойяльный бред развивается внезапно, остро, по типу «озарения», «внезапной мысли».
«Психиатрия. Национальное руководство» под. Ред. Ю.А. Александровского и Н.Г. Незнанова, Москва 2020 г.
В книжке классического, уважаемого мною автора Эйгена Блёйлера (Eugen Bleuler) «Аффективность, внушение, паранойя», предлагается анализ и логика возникновения сверхценных идей и параноидного бреда на основе аффективного состояния и спонтанного убеждения, подобного самовнушению игнорирующему рациональность. При этом паранойя в чистом виде не является в своей основе аффективным расстройством и удаление аффективности в большинстве случаев снимает лишь остроту состояния (если она присутствует), но мышление не стабилизирует. Тем не менее, как правило, именно благодаря аффективности и на основе предрасположенности (шизоидной или параноидной) выстраивается формирование сверхценных идей, а далее сверхценный бред, как компенсация возникшего аффективного состояния. Также отсылаю к классикам психиатрии Вернике (С. Wernicke) и Бирнбауму (К. Birnbaum), выстроившими аналитическую модель сверхценных идей и сверхценного бреда.
Но для того, чтобы нам определиться с явлением в понятных рамках для человека ещё не особо вникающего в психиатрические жаргонизмы, нужно рассмотреть три пункта: 1. параноидная психопатия, 2. паранойя и 3. параноидная шизофрения. Первые два пункта можно рассматривать совместно, а третьему придётся уделить отдельное внимание. Но для начала маленький глоссарий:
Психопатия (или расстройство личности, как это сейчас стараются называть… я буду рассматривать именно олдскульный вариант «конституционной психопатии») – это не самый простой вопрос, поскольку психопатии относят к предболезни, то есть они ещё считаются нормой с точки зрения нозологического подхода, но определяются как стойкая личностная склонность к девиантному (отклоняющемуся от нормы) поведению.
Время от времени слышу, что психопатия – это психоз без бреда и галлюцинаций, а только с нарушением поведения. Но такое утверждение далеко не всегда имеет смысл, поскольку при психозе состояние больного им самим неуправляемое, а психопатия – это только про склонность, но и способность управлять своим поведением и мышлением. Хотя, когда психотическое расстройство у человека скомпенсировано (например, таблеточками), обычно остаётся психопатия, которую, как правило, уже ничем не скомпенсировать… хотя бывают варианты) Однако при паранойяльном синдроме такую конструкцию вполне возможно использовать для анализа.
Психическое расстройство – обычно определяют сопоставляя с психической нормой, говоря об отклонении от нормы, подразумевая нарушение в одной или нескольких метафункций психики (чувства, мышление, поведение). Разделяют на расстройства психотические и не психотические.
Психоз – психическое расстройство, характеризующееся бредом (например, в голове непреодолимо крутятся безосновательные мысли, что скоро начнётся ядерная война, и только он может её предотвратить), и/или галлюцинациями (например, постоянно чувствует, что куда-то пропали нос и уши), и/или нарушением аффективного состояния (например, постоянная тревога), и/или нарушением нормального поведения (например, полная сексуальная расторможенность).
Бред (делирий) – это нарушение содержания мышления, в том числе не способность выдерживать логику мышления и интерпретировать восприятие. По Карлу Ясперсу наличие бреда можно определить через «триаду признаков бреда»: 1. субъективная уверенность в реальности переживаний; 2. невозможность вносить коррекцию в высказывания или мышление; 3. несоответствие бредовых переживаний действительности.
И если в обывательском смысле бред – это просто, когда человек не дружит с логикой и несёт какую-то чушь, которая не бьётся с фактами, то в медицинском смысле бред – это ещё неспособность и невозможность управлять этим процессом.
Галлюцинации – нарушение чувств и восприятия. Сюда же, с определённой поправкой, можно отнести и иллюзии как образы и ощущения, на основе которых потом формируются галлюцинации. Галлюцинации от иллюзий отличаются предметностью, то есть если иллюзия «Ой, что-то бегает по моей руке», то галлюцинация «я чувствую, как таракан ползает у меня под кожей».
Кроме того бывают псевдогаллюцинации и истинные галлюцинации. Отличаются эти два явления наличием критики к происходящему. Так формат слуховых псевдогаллюцинаций будет «Слышу, что соседи за стенкой переговариваются о том, чтобы меня газом через систему слива отравить. А как прислушался, так понял – померещилось, и нет никого за стенкой», а для истинных галлюцинаций подобная ситуация будет «… А как прислушался, так услышал подробный план, что после отравления, они мою квартиру займут… А в милиции на мои обращения никто не приходит. Приходил раз участковый, да соседей дома не было».
Параноидная психопатия и паранойя
Начну с того, что воспользуюсь вышеприведенным в глоссарии термином психопатия, и «психопатия – это психоз без бреда и галлюцинаций». И поскольку паранойя вообще только про бред и отсутствие галлюцинаций, параноидная психопатия превращается в паранойю добавлением сверхценного бреда с особой параноидальной субъективной логикой (паралогикой), которая для слушающего рассуждения параноика может быть весьма убедительна. У параноидного психопата могут быть эпизоды параноидного бреда, у параноика же бредовое состояние перманентно.
Мышление и у параноика, и у параноидного психопата имеет в своей основе сложно преодолимый субъективизм, опирающийся на сверхценные идеи. Любые эмоциональные переживания параноидного психопата и параноика могут вызвать серьёзную фиксацию и объясняются им каким-нибудь причудливым способом. Субъективная логика бреда параноика отличается, например, от навязчивого (обсессивного) бреда тем, что в основе, обычно, лежит не постоянная тревожность и понимание, что с ним что-то не так, а то, что бредовые идеи нейтрализуют аффект, и дают непоколебимую уверенность собственной правоты. То есть у параноика на любые противоречия с его бредом появляется агрессивная (в виде прямой агрессии или негативизма) защитная реакция, лишь укрепляющая его бред.
Наиболее часто встречающиеся варианты поведения при параноидной психопатии и паранойе: кверулянтство, то есть постоянные жалобы на нарушение прав и сутяжничество; ипохондрия то есть необоснованное убеждение, что болен какой-то болезнью или целым спектром; патологическая ревность; бред преследования и преследование другого человека; патологическая мстительность; любовный бред, то есть убеждение, что какой-то человек к больному испытывает чувства или начнёт испытывать, как только его увидит; фанатизм и сектантство.
Наблюдение 6. Н. 34 года. Привожу прямой авторский текст без исправлений:
«Неужели бывают такие жестокие люди. Помогите мне. Мой ребёнок очень боится отпускать меня на работу, а директора, отдел кадров, охрана труда и коллеги меня запугивают и применяют психологическое насилие жестокое на до мной и моим ребенком. Меня трудоустроили НА БАССЕЙН, но бассейн был неотремонтированным и не соответствовал требованиям, а деньги которые выделили на ремонт украли домой. Мне все на работе говорили, что он только после ремонта, а он не соответствовал требованиям.Я И ДЕТИ ПЛАВАЛИ В ГРЯЗНОЙ ВОДЕ и мы могли заболеть. МЕНЯ ОБМАНУЛИ ВСЕ, ЧТО БАССЕЙН БЫЛ ЧИСТЫЙ. Бассейн закрыли, а меня КОЛЛЕГИ теперь прогоняют с работы силой, НО Я НЕ МОГУ НАЙТИ ДРУГУЮ РАБОТУ. Я очень боюсь здесь жить. Я одна воспитываю ребенка у меня нет сил и здоровья добиться справедливых даже алиментов так как отец ребенка подкупил судебного пристава. Мне никто не помогал и не помогает воспитывать ребёнка. Я одна кормлю себя и ребенка. ГОРОД САДИСТОВ!!! Моего ребёнка теперь беспокоят страхи и она боится за меня очень. Пока я буду искать работу нам нечего будет есть, а мне очень понравилось работать с ребятишками. Я боюсь жить в своем городе и мечтаю уехать отсюда. Я жить хочу и внуков увидеть…
На работе все юристы, а меня прогоняют. Каждый об меня ноги вытирает… Я работаю с МВД через дорогу. Тут здоровому человеку можно голову проверить. Каждый хочет слабого обидеть. Я ходила в прокуратуру у них дети сами купили депломы и сесть незнают куда. Места хорошие по наследству передают. К нам ходят следователи и помощники депутата это видят. Меня нашли как овцу отпущения своих грехов…
Я одинокий человек! Помоги мне! Я с ребёнком живу в скрыто страхе! Она ходит на мою работу меня защищать и боится, что её тоже накажут. Мне на работе угрожали вызвать скорую и уложить в психушку, а там искать меня никто не будет. У нас в области используют карательную психиатрию. Ложат вменяемых в психушку и удерживают в ней для отема жилья и издевательств над слабым человеком. Мне в открытую говорят коллеги, что мы тебя упрятаем, что сама Администрация против тебя. А ещё туда ложат для наказания детей. Наш город всегда славился самыми жестокими квартирными аферистами и бандами.
Но меня закрывали и опять хотят. У нас в городе покупают зачёты. Меня хотят лешить незаконно работы. Мне предлогают уйти с работы или взять инвалидность. Я не видела свою карточку. Говорят аферы с квартирами и сейчас как нефтеная жила. Меня снимают коллеги на камеру пугают тем, что в суд на меня подадут. У меня нет никого. Я очень одинока.
У нас ставят тяжёлые диагнозы. И подделывают документы. Мне запрещают брать благодарности от родителей…
Мне хорошо сейчас, но от их лечения у меня в моче ацетон. И я боюсь у них лечиться. Меня в детстве уложили родители я им была в тягость. После больницы в 14 лет меня изнасиловали и опять туда упрятали. Голоса в голове они сами подписывают я им не говорила. Я там научете и меня сейчас опять хотят положить. Меня лечили током, но тяжолых детей не ложут туда. А я не говорила никогда сама с собой. Мне страшно и мой ребёнок боится. Я теперь типо высоко функциональный шизофреник. Меня туда ложили силой, но я могу себя обеспечивать и не обижаю людей. Врачи хотят мне навредить ведь я имею педагогической образование. Мне подруги предложили с дома сходить к неврологу он мне поставил диагноз дипрессия. Одна подруга там работала. Старшая дома подруги их мам, а ещё в подьезде живёт медсестра психиатрии. У нас ради квартир и убивают досих пор. У моих соседей есть друзья в администрации.
Может я и была тогда больна, но сейчас здорова. И меня хотят наказать. Про мой диагноз известно многим. Я хочу поменять паспорт так как многие давно знают про то, что я больна и хотят меня оклеветать. Но они не боятся доже надсмехаться на до мной и выгонять с работы…
Почему меня по честному не обследуют и зачем в карточке подделую моё состояние? У меня резидуальная энцефалопатия и нейролептики без нужды меня убьют. У меня падает воля и на меня давят. Меня изнасиловали те кто знал про диагноз. Анжела Юрьевна, Галя которая моет полы и сторож на до мной вер тут держут и все остальные. Мой диагноз знают, а меня никто не учил с ним жить. Отец говорит, что карту мне не имеют право давать и обнять меня положат в психушку. Что меня в детстве не хотели забирать. И когда умрёт бабка и мать мне не жить. Разве отец который так любил и лечил хотел бы убить. Почему он угрожает мне психушкой и другие. Где настоящие врачи, а не оборотни…
Объясни для какой цели подделывают на меня документы директора, больницы. Но я живу тяжолой жизнью, а они весело и сама Кемеровская Администрация для них
Ты тоже делаешь опыты на здоровых людей и оставляешь их без жизни и квартиры»
А вот характеристика на Н. с её работы, свидетельствующая о её поведении с точки зрения второй стороны
Рассматривать Н. как больную паранойей, просто оценивая текст, довольно сложно, и здесь может быть как паранойя, так и параноидная шизофрения или парафрения. Хотя этот текст – отличный пример показательного параноидного бреда в письменном виде. Считается, что чистая паранойя встречается довольно редко, поскольку это расстройство характеризуется отсутствием какой-то дополнительной симптоматики, кроме бреда. При чистой паранойе даже аффективность явно не выражена.
Параноидная шизофрения
С этим явлением из категории параноидных расстройств, в силу специфики своих интересов и некоммерческой работы, мне приходится сталкиваться наиболее часто. И это явление более простое в выявлении и интерпретации, притом, что само расстройство более сложное. Симптоматика здесь более определённая и выражена так называемым синдромом Кандинского-Клерамбо.
Этот синдром складывается из бреда преследования и воздействия, проявлений психического автоматизма и псевдогаллюцинаций. Больной может ощущать воздействие, осуществляемое различными способами – от колдовства и гипноза до самых современных средств (радиация, атомная энергия, лучи лазера и др.).
Явления психического автоматизма – чувство или ощущение овладения, возникающее при мнимом воздействии на больного тем или иным видом энергии. Выделяют три типа психического автоматизма: идеаторный (ассоциативный), сенсорный (сенестопатический) и моторный (кинестетический)…
В зависимости от преобладания в клинической картине галлюцинаторно-бре-дового синдрома галлюцинаторных или бредовых расстройств выделяют галлюцинаторный и бредовой варианты описываемого синдрома.
О галлюцинаторном варианте говорят в случаях преобладания в клинической картине патологического психического состояния псевдогаллюцинаций, при сравнительно незначительном удельном весе бредовых расстройств и собственно симптомов психического автоматизма.
Если в статусе больного на первый план выступают бредовые идеи преследования и воздействия, психические автоматизмы, а псевдогаллюцинаторные расстройства отсутствуют или выражены минимально, то состояние определяют как бредовой вариант галлюцинаторно-параноидного синдрома.
Возможно развитие и так называемого инвертированного варианта синдрома Кандинского-Клерамбо, суть которого заключается в том, что сам больной якобы обладает способностью воздействовать на окружающих, узнавать их мысли, влиять на их настроение, ощущения, поступки. Эти симптомы обычно сочетаются с идеями переоценки своей личности или бредовыми идеями величия …
«Психиатрия. Национальное руководство» под. Ред. Ю.А. Александровского и Н.Г. Незнанова, Москва 2020 г.
Почему-то среди психиатров распространено мнение, что «голоса» обязательный атрибут параноидной шизофрении, хотя это вовсе не обязательно. Действительно, самый распространенный вариант синдрома Кандинского – это когда у человека присутствуют слуховые галлюцинации (голоса), которые больной может воспринимать как внутренние голоса, так и внешние. Но всегда ощущает их инородность, вмешательство в его жизнь, хотя может говорить о них как о навязчивых мыслях, так что нужно проверять…
В общем, при параноидальной шизофрении наблюдается сочетание чувства преследования, и то, что что-то воздействует на больного, руководит его действиями: что его украли инопланетяне, постоянно кто-то наводит порчу, облучает радиацией или наоборот (инверсивный вариант), он великий экстрасенс, воин господень, или вообще Господь-Бог и может своими мыслями и какими-то манипуляциями влиять на стечение обстоятельств.
Вот две истории про такую экстрасенсорику:
Наблюдение 7. Это история одного помешательства, которое я наблюдал в течение года, и знаю предысторию. Всё это случилось в конце 90-х в небольшом провинциальном городке, в те времена, когда я даже не думал о карьере психотерапевта, но с интересом наблюдал за людьми.
Э. молодой человек, наблюдение велось в период 17-18 летнего возраста. На момент начала знакомства Э. – высокий, полный сил и витальности, всегда с приподнятым настроением, коммуникабельный, остроумный подросток. К 10-му классу школы у него выделился интерес ко всему эзотерическому. И вместе со своим другом (одноклассником) он собирал и вычитывал всю доступную литературу, хоть как-то относящуюся к этой теме. Здесь было все от психологии и оккультизма, до фентази… Также был и Кастанеда и новомодные авторы по йоге! Эта парочка ощущала себя такими «великими мистиками местного масштаба». Со временем друг Э. начал тяготеть в сторону йоги, а он сам стал заниматься медитацией.
Толчком к занятиям послужила книга, где какой-то «боевой маг из спецназа ГРУ» пережигал взглядом рельсу. Сначала в шутку, а потом со всем подростковым энтузиазмом, он решил, что медитация – это то, что сделает его мечты реальностью. Но очень скоро ему стала мерещиться всякая невидаль. Стал он нервным и нетерпимым к своим родственникам, начал изводить их своими капризами, медитировать в их присутствии он больше не мог, поэтому часто уходил к своему другу в гости на ночь. Его стали изводить проезжающие на улице машины. Он говорил, что они забирают его энергию, потом стали мерещиться НЛО. Он боялся, что они его заберут… Был также эпизод, когда он ездил в Москву на концерт Натальи Орейро, поскольку знал, что у них духовная связь, и как только она его увидит, то сама это поймёт. Но она так его и не увидела…
Но вот, однажды, когда Э. медитировал, у него «появились сидхи» т.е. сверхспособности. С его слов, он начал левитировать, и даже телепортироваться на небольшие расстояния. А на следующий день он «достиг просветления»! Так что медитация действительно сделала для него сказку былью. Но не очень надолго, поскольку примерно через неделю его сбила машина… и он ушёл в нирвану.
Этот эпизод весьма похож на первое наблюдение. Поведение Э. во время постепенного прогресса расстройства из открытого и общительного превращалось в подозрительное, замкнутое и раздражительное, притом, что шизоидных черт за Э. до того не наблюдалось. Триггером послужило магическое мышление, которое он стремился реализовать… получил, что хотел.
Наблюдение 8. Л. женщина 27 лет, обратилась с вопросом гипнотерапии депрессии и «поставить защиту от магического воздействия».
«Меня преследует один человек. Это очень сильный колдун, он влез ко мне в голову с помощью гипноза… Однажды мой знакомый мне его представил, и спросил хочу ли узнать про прошлые жизни, я согласилась и он меня загипнотизировал… Да, я вспомнила, кем я была в прошом… Потом он начал мне сниться, и во сне я была парализована, а он мне что-то постоянно шептал прямо в мозг… Он даже дистанционно насиловал меня… Я чувствую, что он за мной следит, и вижу магические знаки… Знаки – они повсюду, это связь с астралом. Они складываются прямо на стенах в виде рисунков с определённым смыслом, мне говорят неслучайные слова совершенно незнакомые люди, я стала всё предчувствовать… Я боюсь спать, поскольку сразу начинаю слышать его голос… Он говорит, чтобы я уехала в другую страну и стала его глазами и ушами там. Он смотрит через меня»
В общем вот такой формат магического бреда с вампиром-гипнотизёром аля Свингали – был довольно распространенным явлением в начале XX века. Сейчас обычно похищают не гипнотизёры, а инопланетяне и потом используют, как свои «передающие устройства», но модель типичная.
***
Как уже было указано, паранояльный синдром сам по себе (в чистом виде) встречается не так, чтобы очень часто, но часто встречается факультативно к более серьёзным психическим нарушениям. Про параноидную шизофрению я уже написал, но некоторые формы параноидного бреда встречается и при аффективных расстройствах, например при БАР (биполярное аффективное расстройство) как при депрессивной, так и при маниакальной фазе в форме ажитации, религиозного или магического бреда, или при парафрении, когда и синдром Кандинского подкреплён нарушенным аффектом. Также паранойя факультативно может развиться при эпилепсии, наркомании/алкоголизме, органических поражениях НС, или деменции.
При наличии аффективной расторможенности параноидная составляющая часто делает людей буйными, так что в таких ситуациях определиться с наличием таких особенностей у гражданина не составляет особого труда. Также с алкогольными и наркотическими делириями, хотя бывают варианты… А вот в трезвом состоянии или при ремиссии основного расстройства паранойя часто выглядит как самостоятельное явление.
Наблюдение 9. С. мужчина, 28 лет, алкоголизм. Наблюдение проводилось в течение месяца в «естественных условиях».
Непреодолимую тягу к алкоголю почувствовал в 19 лет. Тогда же начались первые запои. С. актёр в небольшом питерском театре. Свой алкоголизм оправдывает, как сопутствующее творчеству обстоятельство, свойственное почти всем гениям. Рассказывает, что у него есть свои фанаты, что его постоянно узнают на улице, что «брал с Бутусовым «Золотую маску» за «Макбета» (в официальных источниках про него в составе труппы ничего нет). Считает, что его все должны узнавать, но он старается, не привлекать внимания. А еще он лидер панк-рок коллектива хорошо известного в узких кругах. Постоянно намекает на связи в криминальных кругах, в СМИ и правоохранительных органах.
В состоянии сильного алкогольного опьянения демонстрирует агрессивность и расторможенность, в то время как в состоянии легкого (совсем трезвым на протяжении трёх недель наблюдения я его не видел) угрызения совести, депрессивность и паранойю. Всем рассказывает о том, что его предназначение «Чтобы дети улыбались!». В мой адрес: «А что в этом мире делаешь ты?! Да ты – Кашпировский проклятый! Чумак! Хакамада!» (по его мнению, это люди «пустые и безнравственные», а Кашпировский ещё и дьявольский приспешник). С. считает себя гением, потому что так чувствует. В состоянии сильного опьянения С. демонстрирует типичное для параноидной шизофрении галлюцинаторно-бредовую симптоматику (голоса, чтение мыслей). Но и в более «вменяемом» состоянии у него выражены параноидные симптомы.
При сильном опьянении С., как и гоголевский Ноздрев, – личность историческая. В нем просыпается воинствующий поборник всяческой справедливости и духовности. Гомофоб, «художник и поэт», «смотрящий за хатой», «герой-любовник», «провидец смыслов бытия» и прочее, прочее, прочее… — это всё про него. Алкоголь также проявляет диссоциативное расстройство, с типичной амнезией и личной трансформацией.
Наблюдение 10. А. мужчина, 71 год. За помощью обратилась жена с запросом убрать у А. болевой синдром после инсульта.
А. — директор большого завода на пенсии, после инсульта в 70 лет частично потерял чувствительность левой ноги и руки, частично нарушена подвижнось, при этом с левой стороны постоянные блуждающие боли, которые усиливаются, во время сна (атипичная реакция). Кроме того по свидетельству жены у него полностью испортился характер. А. стал очень агрессивен, на ровном месте скандалит, считает, что все стараются его обокрасть, обсчитать и обмануть.
В личной беседе А. жаловался на всех, кто последнее время его посещал, признавал, что несправедлив в своих скандалах с женой, но не может избавиться от мысли, что она хочет полностью занять квартиру и оставить его без средств. Жена в такой обстановке совсем потеряла сон, «воспринимаю его как капризного ребёнка… опять нервы и бессонные ночи».
В данном случае органическое поражение НС привело к паранойе, после инсульта такое происходит не часто, обычно при сосудистой деменции. Работёнка оказалась не из лёгких. Про реабилитацию после инфарктов и инсультов отдельный разговор…