История вопроса
Исторически термин невроз был введён врачом XVIII века Уильямом Калленом в 1776 году. Тогда ещё психиатрии никакой не было, и не было никакой определённости в систематизации психических расстройств. Во многом причины болезней сводились к очень умозрительным представлениям, связанным или с так называемой «гуморальной теорией» Гиппократа, или картезианской механикой в теле человека, или различными алхимическими моделями (например, Яна Гельмонта, Парацельса или Корнелия Агриппы), или астрологией, или богословием… И хотя в новое время (XVII-XIXвв.) на откровенную метафизику уже смотрели весьма скептически, тем не менее, вся медицина XVII-XIX веков пропитана такими натурфилософскими моделями и теориями. Так вот Каллен предложил разделять психические расстройства по принципу нервических проявлений, влияющих на симпатические нервы, их напряжения или наоборот ослабления (тут как раз прослеживается картезианская механика и её концепция рефлекса). А причину расстройства он видел в том, что черная желчь (меланж) попадала в желудок, и там образовывались её пары (миазмы), которые и отравляли симпатические нервы (и это уже про гуморальную теорию Гиппократа). То есть, Каллен выделил некое подмножество «неврозы» из модели меланхолии, которая (по этой самой теории) появлялась благодаря отравлению головного мозга миазмами чёрной желчи (меланжа). Теория эта известна ещё со времён античности, и с точки зрения современной медицины никакой критики не терпит. Но практические наблюдения врачей того времени во многих случаях были вполне добросовестными, и наблюдения Каллена были вполне перспективными для того, чтобы следующие поколения врачей в вопросе разобрались… ведь так и строится парадигма. Отметим ещё раз тезис, что неврозы – это что-то связанное с вегетативной нервной системой. Кстати, историческое деление психических расстройств на неврозы и психозы долгое время определяли по принципу болезни нервов и болезни мозга.
***
Перейдём к классической теории неврозов, которая появилась в конце XIX века, благодаря командной работе Сальпетриерского университета во главе с Жаном Мартеном Шарко. К 1882 году сальпетриерский коллектив определился с тем, что собой представляют как причины, так и механизмы невротических расстройств, а в 1893 году была представлена теория истерии как основа всей пограничной психиатрии, включая неврозы. Ну и как следствие была сформирована классическая теория неврозов за авторством Пьера Жане, а также окончательная классификация неврозов: астенический, истерический и навязчивых состояний.
Ещё раз, теория истерии, теория неврозов опираются на коллективный труд Сальпетриерского университета вообще и Пьера Мари Феникса Жане в частности. Фрейд к этому не имеет никакого отношения. Хотя сегодня, в силу вполне конкретных историческо-маркетинговых причин, вспоминают про философское международное психоаналитическое движение во главе с Сигизмундом Шлёмо с творческим псевдонимом Фрёйд как о создателях теории неврозов. Но про эту постмодерновскую «офигенную историю» лучше отдельно…
Итак, невроз в классическом определении – это: психическое, непсихотическое, психогенное, обратимое расстройство. Давайте зафиксируем это определение, и продолжим историю событий.
***
Следующим важным действующим лицом в истории неврозов является наш замечательный академик, лауреат Нобелевской Премии по физиологии Иван Петрович Павлов, который подвёл физиологические основания под теорию неврозов и окончательно задвинул на второй план все умозрительности в этом вопросе. Его «экспериментальная теория неврозов» является эталоном доказательности и научного подхода в медицине. Эта теория также указала на условия, которым должно соответствовать лечение неврозов в частности и клинического подхода в работе психиатра вообще.
Итак, что такого доказал И.П. Павлов?:
Во-первых, прямую связь между нарушением адаптации и саморегуляции во внешних условиях с формированием стойкого перевозбуждения вегетативной нервной системы (ВНС), и как следствие, тревожности, астении и нарушениями реактивности. Всё это не просто клинические наблюдения, как было раньше, а чётко померено на уровне физиологических выделений у животных (в данном случае собак, а впоследствии и человекообразных обезьян). В дальнейшем, уже после смерти Павлова всё было полностью проверено на людях в клинических условиях.
Во-вторых, сделаны полноценный анамнез и катамнез (то есть причины и последствия при всех входящих условиях) у животных, благодаря чему систематизированы условия возникновения, редукции и развития невротических нарушений. Также выявлена непосредственная связь между неврозом, психическими и неврологическими изменениями, и дальнейшая соматизация в других системах и органах. То есть Павловым и его командой были систематизированы основные психосоматические последствия хронического течения неврозов (это про те самые «болезни от нервов»).
В-третьих, Павлов указал на условия, которым должна соответствовать терапия неврозов. Напомню, психофармако терапия в то время была в очень «зачаточном» состоянии. Акцент делался на системное лечение, в первую очередь с помощью психотерапии. Но про лечение ниже по тексту.
***
Следующий момент в истории вопроса, про который нужно упомянуть – это так называемая «теория стресса» Ганса Салье. И, вроде бы, ничего нового, чего не было в работах Павлова там нет, скорее их урезанное повторение и несколько классификаций типичных стрессовых реакций у животных… зато есть неоднозначные выводы, которыми подменены значимые результаты Павлова. Сегодня мы все знаем про стрессы в современном очень широком понимании и социо-культурном контексте. И определение невроза можно перефразировать как стрессовое расстройство непсихотического регистра, или просто стрессовое расстройство. Однако, уходя от классики, мы также уходим от четкой клинической определённости, да и вообще от клинического значения явления. И тут появляется огромный массив психологизаторства, подмены понятий и вообще ухода от термина «невроз» в МКБ (международной классификации болезней) по причине этого самого размытия смыслов, чисто бюрократическим причинам и странным представлениям международной психиатрии (которой заменили отечественную). И теперь больше нет неврозов, а есть невротические симптомы и синдромы. И «невротические» в данном случае лишь исторически-обусловленный термин про любые пограничные психические нарушения, не обязательно вызванные стрессом.
После перехода отечественной медицины от классических стандартов к стандартам ВОЗ, в психиатрии отменён нозологический подход, где нужно рассматривать болезнь системно со всех сторон (причин возникновения, симптоматики, развития, последствий), и утверждён подход синдромологический, рассматривающий болезнь только как набор симптомов, что очень удобно для полного перевода всей терапии лишь на психофармакологический формат. Но такой подход, особенно в вопросах терапии пограничных расстройств – это паллиатив, то есть про смягчение симптомов без полноценного лечения. Ведь для лечения неврозов основным средством является психотерапия. Её корректное применение требует нозологического подхода.
Кроме того в международной психиатрии до сих пор присутствует аксиома, из разряда тех, на которые я указывал вначале (когда рассуждал про медицину XVIII века), что у психических расстройств нет конкретного субстрата, или органа, или пораженной области мозга, которые непосредственно вызывают это нарушение. То есть это подразумевает, что психика – отдельная не физиологическая сущность, никак не связанная с нервной системой. Это типичное наследие неоплатонического идеализма, доставшееся нам из средневековья. Следуя такому подходу, говорить о категориях невроз или психотерапия вообще не стоит… Можно сразу переходить на экзорцизм). Такие убеждения крайне сомнительны и не верны.
Даже если не вспоминать работы И.П.Павлова, то можно указать на прямые корреляции между невротическими расстройствами и работой вегетативной нервной системы (ВНС), которые можно померить напрямую, например, через вариабельность сердечных ритмов. И это позволяет обоснованно вернуться к классическому определению невроза.
Что такое невроз
Итак, пора определиться с классическим определением невроза (психическое, непсихотическое, психогенное, обратимое расстройство). Необходимо разобрать и обосновать каждое слово этого определения с точки зрения нозологического подхода и на примерах. Но прежде нужно сделать ещё одно отступление в формате исторического материализма, дабы уточнить причины и следствия…
***
Выше было уже указано, что основой для полноценного понимания пограничной психиатрии вообще и невротических расстройств в частности является теория истерии, разработанная коллективом Сальпетриерского университета во главе с Жаном Мартеном Шарко. К сожалению, в силу политкорректности и бюрократического подхода ВОЗ слово «истерия» сегодня не используется. Данная категория, по факту, исключена при подготовке психиатров. Значит компетентность всех специалистов, должных разбираться в пограничной психиатрии, под вопросом, так что рассказывать, казалось бы, базовые вещи, придётся подробно.
Кроме того, для постановки задачи и экспериментальной модели истерии в качестве инструмента, с помощью которого можно было искусственно, как создать, так и устранить симптомы истерии, а также проанализировать различные её проявления был использован гипноз. И, давайте уже здесь определимся, что будем называть психологическим анализом (по Пьеру Жане, а не по Фрейду). Именно Пьер Жане впервые официально заявил о возможности обосновано применить эту логическую операцию к психике. Анализ вовсе не означал «погружение в бессознательное», а указывал на элементарные составляющие (монады) для этого анализа – психические автоматизмы. Не «события из детства», формирующие «эдипов комплекс», не преодоление «нарциссических фиксаций», не «психические защиты» или ещё что-то подобное «подсознательное», которое должно стать осознанным…, к чему всё сводит фрейдизм, а именно психические автоматизмы, стереотипы в поведении и мышлении, установки (если мы вспомним дальнейшее развитие теории Пьера Жане Дмитрием Николаевичем Узнадзе). Также желательно определиться с психическим синтезом, тоже логической операцией осуществляемой психикой, определяющей адаптивность в рамках психической нормы и дизадаптивность в рамках психопатологии. И если мы говорим о психопатологии, то анализируем эту самую патологию, а не сны и детство. Хотя никто и не исключает того, что в анализ могут входить содержание и снов, и детских переживаний больного, но скорее факультативно… анамнез никто не отменял.
Ещё одно напоминание о том, что основными психопатологическими формами истерии, которые исследовались Шарко и его командой были различные виды параличей и ступоров, что вполне наглядно показывало прямую связь между психопатологией, физиологическим состоянием и поведением больных. Опять же, в 70-80-е годы XIX века одним из самых актуальных вопросов психиатрии был так называемый «прогрессирующий паралич» (расстройство, возникающее вследствие нейротоксического поражения сифилисом), и систематизировать виды паралича было весьма злободневной задачей, хоть и факультативной. Гипноз, как инструмент, позволил не только проводить анализ состояния психики больных, но и формировать новый синтез психического состояния. И, надо сказать, Шарко&co успешно справились с задачами построения рабочей модели истерии, доказательством её состоятельности, а также систематизации параличей.
И вот наше свободное изложение теории истерии, справедливое для всего спектра истерических патологий (истерического невроза, истерических психопатий, истерического (реактивного) психоза) и их проявлений:
1. Были выявлены причины формирования истерических симптомов – интенсивное изменение аффекта (как вызванное благодаря внешним условиям, так и экзальтацией) и/или изменённое состояние сознания, вызывающие выраженные нетипичные реакции психики. Это приводило к нарушению психических функций в формате психической инверсии (искажения) и/или конверсии (соматизации) с дальнейшей дизадаптивной фиксацией стереотипий и автоматизмов. В крайних случаях истерической психопатии, особенно при пережитых истерических (реактивных) психозах или злоупотребления ПАВ формируется диссоциативное расстройство. Да и вообще, истерия – это про диссоциативные симптомы и синдромы.
Таким образом, были установлены рамки психогенности, то есть влияния внешних «не механических» условий на психику с одной стороны, а с другой побуждение к неадекватному реагированию вследствие экзальтации, что указывает как на прямую, так и на обратную связь при психическом реагировании на сложившиеся обстоятельства. И аффективная составляющая имеет ключевое значение в дальнейшей инверсии психической адаптации*.
2. Все истерические состояния обратимы при помощи внушения в гипнозе. Отсюда состоятельность психотерапии.
3. Кроме истерических состояний, где присутствует изменённая реактивность, с потерей контроля над поведением, было выявлено, что всё это справедливо и для другой объемной группы астенических и навязчивых расстройств, где поведение не отличается девиантностью, как при истерии, и не имеет явной диссоциативной симптоматики.
Далее возвращаемся к Пьеру Жане (ключевому персонажу из команды Ж.М. Шарко в исследовании истерии), окончательно завершившему теорию неврозов на основе теории истерии. Это он дал классическое определение невроза, также указав на то, что в основе него лежит психогенная инверсия аффекта (в первую очередь в сторону тревожности). Также он установил классификацию невротических расстройств: астенический невроз, истерический невроз, невроз навязчивых состояний. А Иван Петрович Павлов своей «экспериментальной теорией неврозов» перевел все это с частично умозрительного уровня психологии того времени на фундаментальный уровень физиологии. Кроме того, теория Павлова прямо доказала, что кроме массированного патогенного воздействия на психику неврозы могут быть вызваны не критическим воздействием вследствие накопительного эффекта и нарушенной саморегуляции организма**, что имело огромное значение для выстраивания системной психопрофилактики.
***
А теперь давайте разбираться с каждым пунктиком определения, разумеется, с примерами. В качестве примеров рассматривать будем модное ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство в его классическом, образца 1978 года, описании), как вариант невроза с мозаичной (в основном) симптоматикой. Большая часть примеров показывает типичную картину ПТСР в развёрнутом виде в госпитальных условиях у военнослужащих участников боевых действий.
Психическое расстройство означает, что человек (и тут мы рассуждать будем только о людях, хотя ссылаться будем в том числе и на Павлова, который экспериментировал в основном с собаками) теряет свою адаптивность (частично или полностью) при взаимодействии с окружающей средой, что отражается на его эмоциональном плане, когнитивных функциях и поведении. А если это касается неврозов, то часто наблюдаются нарушения соматического состояния. Сегодня все психические расстройства систематизированы по синдромам.
Пример 1 Д. 29 лет, мужчина. Ампутирована левая рука ниже локтя, множественные осколочные ранения левой стороны тела, перелом голени левой ноги. Фантомные боли и ощущения в левой руке. Субъективная оценка боли по десятибалльной шкале – 8-9 баллов. Нарушен сон, кошмары, чувство вины, флешбеки с навязчивыми мыслями, тревожными выплесками и паническими атаками. «Умершие товарищи снятся… кровища кругом». Появилась замкнутость в поведении и избегание контактов или лишь поверхностное, формальное общение. После двух сеансов гипносуггестивной терапии, полностью ушли все симптомы ПТСР и фантомные боли.
В данном случае была мозаичная форма невроза с истерической и навязчивой формами симптоматики. Изменение вариабельности сердечных ритмов (ВСР) до психотерапии показало значительное перевозбуждение ВНС, а после психотерапии стабилизацию до нормы.
Непсихотическое расстройство означает, что нет так называемых «грубых нарушений» психики, то есть когда человек ещё вменяемый, может критически оценивать себя (хотя и с определённой условностью) и у него отсутствуют бред с галлюцинациями (но тут скорее про их стабильность, чем об их возможном наличии). Это отсылка к ограничениям по синдромам у больного, и в случае неврозов всё сводится к вариантам формы расстройства: астенической, истерической или навязчивой (обсессивной).
Пример 2 Г. 48 лет, мужчина. Подозрение на ПТСР, травма правой руки, ампутация трёх пальцев, перелом кисти, перелом левого предплечья, контузии. Выраженный болевой синдром и невралгии. Субъективная оценка боли по десятибалльной шкале – 10 баллов. Аллергические реакции на антибиотики и на большой спектр психофармакологических препаратов. Нарушен сон на фоне болевого синдрома, выраженное кверулянтство (активное стремление доказывать правоту и «обострённое чувство справедливости»). Измерение вариабельности сердечных ритмов (ВСР) помимо перевозбуждения ВНС показало наличие выраженной аритмии. Сон поверхностный краткий, атипичные реакции на смещение активности нервной системы (при попытках расслабиться, обострение болевого синдрома и выплески перевозбуждения), флешбеки, ночные кошмары. Любые предложения активизировать воображение приводят к гипногогическим галлюцинациям и потоку неконтролируемых мыслей с дисфорией.
Подобный случай требует полного обследования состояния НС, поскольку симптомы ПТСР уходят на второй план на фоне уже тех самых «грубых психических нарушений» психотического регистра (сверхценности, гипногогические галлюцинации). А невозможность погасить острые симптомы фармакологическим путём, во всяком случае, доступными в госпитале препаратами сделала невозможным проведение полноценных психотерапевтических процедур. Пример 1 в данном случае более подходит для демонстрации непсихотического случая, а вот Пример 2 как раз демонстрирует разницу невидимую «невооружённым взглядом».
Психогенное – обозначает причину (этиологию) расстройства. Это всё обозначено выше в изложении теории истерии. То есть вызванное вследствие эмоциональных причин и нетипичной реакции НС (нервной системы) на эти причины. Традиционно считается, что «психогенное» подразумевает в том числе экзогенный (из-за внешних условий) характер, что не совсем верно. Отечественная неврозология полностью отталкивалась от экспериментальной теории неврозов Павлова, где психогенность подразумевала патогенное воздействие внешней среды на организм (собаки), как обязательное условие, то есть обязательный внешний условно-рефлекторный раздражитель. Отсюда существует некоторая неопределённость с лечением истерических расстройств. В то время, как именно теория истерии, где вопросу экзальтации уделяется особе место, даёт более определённый ответ на причину неврозов, а значит и их лечение.
В качестве лирического отступления и «камня в огород» уважаемым людям отметим, что вклад в неврозологию от В.М. Мясищева и Б.Д. Карвасарского с клинической точки зрения вообще можно считать сомнительным. Данные два видных представителя отечественной психотерапии скорее сыграли против клинического подхода в пользу психологического. Особенно вызывает сомнение определение причин неврозов Б.Д. Карвасарским, как «биопсихосоциальная концепция», которая уводит нас от физиологической четкости павловской теории или теории истерии в сторону отказа от определённости причин невротических расстройств, в пользу размытых концептов на подобии теории стресса Г. Салье в широком смысле. Это создает почву для нарушений логики лечения и спекуляций (с коими, по большей части, мы имеем дело сегодня). Для диагностики, для выбора оптимального лечения важна выверенная дифференциация причин проблемы (в данном случае невротических расстройств). И если говорить про биопсихосоциальность (что можно сказать про любое системное заболевание, не только психическое… про онкологическое, например), то теряется смысл вообще давать определение любому системному расстройству. Терапия будет не точная, а максимально неопределённая… особенно в случае сложных, коморбидных случаев, что категорически недопустимо для клинических методов.
Пример 3 А. 42 года, мужчина. Левая нога: ампутирована ниже колена фантомная боль, фантомные ощущения. Правая нога – раздроблена пята. Левая рука – сложный перелом. Последствия контузии: левое ухо не слышит, правое ухо – сохранность слуха на 40%, шум в голове, эпизодическая потеря ориентации в пространстве. Нарушение сна из-за боли, кошмары, чувство что всё ещё находится в зоне боевых действий. Субъективная оценка боли по десятибалльной шкале – 8 баллов. Измерение вариабильности сердечных ритмов (ВСР) показало первозбуждение ВНС даже после приёма обезболивающих и успокоительных препаратов. Проведено два сеанса гипносуггестивной терапии. По итогу измерений ВСР показало стабилизацию работы ВНС (вегетативной нервной системы) до нормы, болевой синдром значительно редуцирован, сон стабилизировался, ночные кошмары не повторялись.
Данный пример указывает на важность и реальную возможность разделения соматических и психогенных причин в комплексной симптоматике, даже при наличии соматических нарушений работы НС. У психотерапевта при работе с пациентом в голове не должно быть никакой «биопсихосоциальности»… от этого зависит жизнь и здоровье его пациентов.
Обратимое… обратимость – казалось бы, что может быть очевиднее с этой категорией в определении невроза?! но есть нюансы, связанные с этиологией в каждом отдельном случае, особенно при истерической симптоматике… Сегодня в медицине обратимость, как правило, считают ситуацией, когда при устранении симптомов происходит устранение расстройства. Такой подход для лечения психических расстройств в большинстве случаев паллиатив. Для психиатрии просто жизненно необходим нозологический подход, где главным принципом является устранение причины и потом устранение симптомов (не в последовательности действий, а в приоритетах). То есть обратимость для невроза – слово означающее, что это не просто лечится любым способом (антидепрессантами, психоанализом, когнитивно-поведенческой терапией или, прости господи, гомеопатией… и тут нет иронии), а что есть конкретная причина и она устранима.
Пример 4 Е. 28 лет, мужчина. Ранения брюшной полости, пострадал кишечник, печень, желчный пузырь. Последствия контузии: дезориентация, шум в голове. На момент первого сеанса психотерапии пациент находился в реанимационном отделении. Из психопатологических нарушений: проблемы со сном, кошмары, неконтролируемая вспыльчивость, постоянная тошнота и полное отсутствие аппетита. Больной находился в состоянии значительного истощения. Проведены два сеанса гипносуггестивной терапии. После первого сеанса у больного полностью восстановился сон, после второго эмоциональность стабилизировалась и восстановился аппетит. Контроль стабильности результатов два месяца.
Данный случай показателен не только тем, что невротическая составляющая общего состояния больного была значительной и обратимость психоэмоциональных нарушений очень наглядна, но и что купирование истерических симптомов на этапе интенсивной терапии часто необходимо для полноценного и оптимального основного лечения (в данном случае в хирургии) что значительно облегчает и ускоряет лечение.
***
Кроме определения нам ещё нужно рассмотреть систематику неврозов в классическом её варианте, поскольку для психотерапии важен этот нозологический пунктик, который даёт определённость в том, что конкретно нужно делать в лечении пациентов. В современной синдромологической систематике МКБ (международной классификации болезней) с её «невротическими симптомами» нет такой важной составляющей, да и категории «невроз» тоже нет… об этом будет пара абзацев чуть ниже.
Неврозы: астенический, истерический и навязчивых состояний – это классическая систематика неврозов по симптомам, превалирующим в картине расстройства. Кроме того в отечественной систематике пограничных психических расстройств вообще и неврозов в частности всё систематизируют с позиции возбудимости и тормозимости психических состояний и реактивности (в поведении), что является, с одной стороны, кивком в сторону наследования парадигмы И.П. Павлова, а с другой, сильно облегчает делать выводы при лечение фармакологическими средствами. Деление невротических расстройств на возбудимые и тормозимые, конечно не идеально, поскольку большая часть истерических симптомов невозможно однозначно отнести ни туда, ни сюда, но, тем не менее, такое разграничение создаёт определенность в терапии.
Астенический невроз или психогенная депрессия (возможно дистимия) – наиболее распространенный вид неврозов со всеми признаками депрессии (или дистимии). Формально относят к «легким депрессиям» по признаку психогенности, что никак не свидетельствует о тяжести симптомов и течения самого расстройства. Часто «средняя депрессия», которая эндогенная с витальными симптомами, протекает по субъективной оценке пациентов и симптоматике легче, чем психогенная форма, где кроме астении практически всегда присутствует выраженная тревожность и чувство беспомощности. Форму дистимии астенический невроз приобретает при хроническом течении. Как правило, антидепрессанты смягчают симптомы, но полностью не купируют, переводят течение в «стёртую форму». Без психотерапии эффективность лечения крайне низкая.
Пример 5 Н. 59 лет, женщина. Образование высшее, работает. Менопауза в 49 лет, проходила ровно, последствия не ощущались. В 54 года после смерти сначала отца, потом матери был депрессивный эпизод, канцерофобия (у матери было онкозаболевание), пропит курс антидепрессантов и пройден курс психоанализа в течение полугода, канцерофобия без изменений, астения значительно снизалась, но остались ощущение беспомощности, ангедония, хотя и в меньшей степени, и деперсонализация («постоянно ощущаю, что как будто всё происходит не со мной… в некоторые моменты вообще отрываюсь от ощущения тела»), сон нарушен: плохое засыпание, очень тяжелое пробуждение. После однократного сеанса гипносуггестивной терапии полная редукция тревожности до нормы, восстановление нормального самоощущения, стабилизация сна и ощущения витальности. Фобические реакции не повторялись.
В данном случае дистимия при хроническом течении невроза в результате горя потери близких людей. Довольно распространенный случай в зрелом и пожилом возрасте. И хотя монофобии (в данном случае канцерофобия) скорее относятся к истерической симптоматике, случай нельзя отнести к мозаичной форме невроза, это простой астенический невроз.
Истерический невроз специфичен наличием диссоциативной симптоматики и изменённой реактивности на основе приобретённых психических автоматизмов и стереотипий. При определённых условиях истерический невроз можно соотнести с синдромом Кандинского-Клерамбо, где будет присутствовать и психический автоматизм, и даже элемент бреда, но чаще истерическая симптоматика связана с реактивными вспышками агрессии, паническими атаками, сенестопатическим синдромом, ипохондрией и психосоматозами.
Пример 6 А. 51 год, мужчина. Образование среднее, работает. Гипертонические приступы, тревога ко всему, что связано со здоровьем, ипохондрия. Сенестопатии в предплечьях и кистях, сенестопатия в области головы («обруч Шарко»). В семейной жизни всё стабильно (женат 30 лет), считает, что имеется тяжелая наследственная склонность к алкоголизму (алкоголизм у обоих родителей и младшего брата), убеждённый трезвенник. Периодическая ипохондрия и «странные ощущения в области сердца» появились с 32 лет после смерти младшего брата от инфаркта (на почве алкоголизма, инфаркт в 27 лет). До этого времени ничем не болел, «был во всех смыслах положительным и спортивным». В 47 лет появился страх выходить на улицу и водить автомобиль (влияние ковидных ограничений). На момент обращения ипохондрия, тревога и приступы гипертонии (периодичность 5-6 раз в неделю) длились больше полугода. Обращался к психотерапевту и кардиологу, пропил курс кветиапина и флуокситина без особых результатов. Проведено два сеанса гипносуггестивной терапии с полной редукцией симптоматики до нормального состояния: «словно ничего и не было».
Невроз навязчивых состояний получается при застревании в аффекте тревожности и автоматизма в виде навязчивых мыслей. Стереотипное поведение служит разрядкой для тревоги и является компенсацией. Изначально данный вид неврозов не рассматривался как обособленное от истерической формы неврозов явление. Но Пьер Жане выделил эту форму расстройств в отдельную группу со своей спецификой***.
Пример 7 А. 40 лет, женщина. Образование высшее, замужем, не работает. Нарушен сон: плохое засыпание, просыпается в 6.30 в перевозбуждённом состоянии и флешбеками. Постоянно срывается на мужа и детей, навязчивые мысли, особенно перед сном. Панические атаки. Всё началось после того, как узнала об измене мужа. Вместе с мужем обращались к семейному психологу, проходила курс гештальт-терапии, пропила курс антидепрессантов – всё без особых результатов. После трёх сеансов гипносуггестивной терапии и недельного курса саморегуляции (аутогенная тренировка по Шульцу) редукция всех симптомов до нормы.
Специфика большей части неврозов навязчивых состояний – наличие эмоциональной ригидности у пациентов и относительной нестабильности результатов при единичных терапевтических воздействиях. В данном случае для закрепления результатов психотерапии желательна дополнительная саморегуляция или ежедневная стандартная настройка (можно в виде аудиофайла с гипносуггестивной сессией).
Коморбидность (сочетаемость с другими заболеваниями) при неврозах, вопрос, который необходимо раскрыть для полноты картины. Под коморбидностью будем понимать сосуществование в динамическом взаимодействии а также взаимовлияние двух и более клинических (нозологических) феноменов, формирующих каждый в отдельности самостоятельную клиническую картину отдельного заболевания****.
В теории любое психическое, либо соматическое заболевание может «запустить» невротические механизмы реагирования, либо способствовать обострению уже имеющейся невротической симптоматики, поскольку в самом понятии «болезнь» по определению присутствует нарушение адаптации, нарушение соматического состояния организма вообще и нервной системы, которая во многом и отвечает за реактивность организма в целом. Более того, многие заболевания имеют прямую этиопатогенетическую (причинно-следственную в картине болезни) связь с неврозами. Например, при анализе случаев манифестации псориаза в 75% случаев прослеживается чёткая связь с предшествующими психотравмирующими событиями, отмечается значительная частота расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных псориазом (от 44% до 85%). Само наличие такого заболевания и связанные с ним трудности в общении оказывает непосредственное влияние на эмоциональный фон. Более половины всех пациентов с псориазом указывают на возникновение конфликтов в связи с их болезнью – в семье и на работе, вплоть до разводов и увольнений*****.
Отдельно стоит выделить проблему злоупотребления и зависимости от ПАВ. Во-первых – развитие алкоголизма и наркомании на фоне уже существующего ранее невротического расстройства. Поскольку алкоголь и многие другие ПАВ обладают определённым анксиолитическим (противотревожным) действием, нередки случаи, когда злоупотребление формируется в рамках компенсации имеющихся эмоциональных нарушений (в первую очередь тревожности, связанной с ней нарушений сна, навязчивых мыслей и депрессивных нарушений). Во-вторых, само по себе злоупотребление приводит к нарушению адаптации – конфликты в семье, частые смены и потеря работы, маргинализация образа жизни в целом, изменения личности на фоне постоянной интоксикации, истощающей и разрушающей нервную систему.
Пример 8 А. 24 года, женщина. Образование среднее, замужем. Обратилась с вопросом кодирования от алкогольной зависимости. В ходе предварительной беседы выяснено, что первый запой случился врезультате тревожно-панического состояния появившегося в результате объявления об известном событии 24 февраля 2022 года. И в течение последующего года сформировался алкоголизм так называемого «непрерывного течения», до этих событий поведение А. можно было расценить просто как злоупотребление алкоголем в рамках нормы. Алкоголь вначале оказывал противотревожное действие, а после стал главной проблемой. Вопрос был разрешён комплексной гипносуггестивной терапией невротического расстройства и дальнейшего кодирования по методу Довженко в рамках одной психотерапевтической сессии.
***
Очень часто неврозы сопровождают хирургические, кардиологические, неврологические, онкологические заболевания, и, как правило, в таких случаях являются следствием соматических расстройств. И в клинике соматической медицины для оптимального процесса как терапии, так и реабилитации часто требуется вмешательство специалиста в пограничной психиатрии (психиатра и/или психотерапевта).
Пример 9 А. 38 лет, мужчина. Образование высшее, женат. Обратился в тревожном состоянии с паническими атаками и астенией на фоне обнаруженного онкологического заболевания (неоперабельная злокачественная опухоль брюшной полости). На момент обращения в течение полугода проходил химиотерапию. Проведено 2 сеанса гипносуггестивной терапии с коррекцией реактивности и астении. Редукция тревожности до нормы, стабильность эмоционального состояния: «Даже удивляюсь, что раньше была паника… близкие удивляются…». Стабильный результат, наблюдение полтора года. Продолжает плановое лечение. Ведет активный образ жизни, работает, соблюдает ограничения связанные с лечением. Данный пример является демонстрацией психотерапевтического сопровождения при основном комплексном лечении без дополнительного психотерапевтического вмешательства в терапию онкозаболевания.
Особняком стоит вопрос коморбидности невротических расстройств с другими психическими расстройствами, в первую очередь с психозами.
Пример 10 Н. 28 лет, мужчина. Образование высшее, женат. Обратился через месяц после стационарного лечения эпизода острого психоза (на сегодняшний день поставлен диагноз шизоаффективное расстройство (МКБ-10 F.25)). Жалобы на страхи выхода на улицу, ощущение беспомощности и «разбитости», тревожность, нарушение сна, приступы паники, навязчивые мысли об инвалидности и неработоспособности. Манифестация психоза подействовала оглушающе, вызвав тревожную форму психогенной депрессии. После первого сеанса гипносуггестивной терапии прекратились панические атаки и номализовался сон, полностью редуцированы симптомы депрессии. Второй сеанс в большей степени был профилактическим и реабилитирующим социальную активность. Через неделю после первого сеанса Н. встал на учёт в ПНД по месту жительства. Проходит поддерживающую медикаментозную терапию. В течение последующих двух лет были сезонные обострения в рамках амбулаторной коррекции. Наблюдение два года.
Данный случай весьма типичен как с точки зрения постпсихотического состояния, так и эффективности психотерапии постпсихотических болезненных последствий, которые сами по себе являются клиническим случаем, и в реабилитации. Применение гипносуггестивной терапии в случае терапии пациентов имеющих психотические диагнозы имеет свою специфику.
Лечение и профилактика неврозов
Начнем с профилактики, то есть с вопроса «как не заработать невроз». И в этом вопросе присутствуют две составляющие: Первая – это особенности личности человека, его склонности связанные с адаптивностью и стремлением к острым ощущениям, или наоборот «хрупкостью» психической адаптации, астенической конституцией и т.д. И здесь вопрос психопрофилактики индивидуальный. Вторая – это внешние условия, в которых человек находится: семья и окружение (особенно маргинальные семья и окружение), употребление ПАВ, способствующих дизадаптивному поведению и состоянию, вредные условия труда и т.д. Многочисленные исследования причин распространения пограничных психических расстройств, проведённые в СССР, Америке, многих странах Европы в 60-е – 70-е годы XX века показали три самых главных источника причин формирования таковых: дисфункциональная семья, работа и гиподинамия. Отсюда главные рекомендации по профилактике неврозов: стабильность и спокойствие в семье; соблюдение техники безопасности и нормирования трудового процесса (особенно при наличии профессиональных вредностей); активный образ жизни. Кроме того, важным критерием в вопросе профилактики является стабильность сна, как главного механизма саморегуляции организма.
***
Вопрос лечения невроза сводится главным образом не к подбору подходящих препаратов, стабилизирующих состояние больного, а к психотерапии. Причем для клинических случаев нужна именно клиническая, а не психологическая психотерапия. К клиническим методам психотерапии имеет смысл относить лишь те методы, которые имеют физиологическое обоснование, то есть прямо воздействующие на физиологию пациента. Такой критерий психотерапии указывал Иван Петрович Павлов, таким критерием руководствуются и авторы статьи. Все прочие методы психотерапии (коих подавляющее большинство) к клиническим методам, строго говоря, относить весьма опрометчиво. Например, КПТ (когнитивно-поведенческую терапию) к клиническим методам относить, по мнению авторов, не стоит, хотя она указана при любых психических расстройствах в большинстве официально предписанных рекомендаций. К клиническим методам психотерапии по такому критерию можно отнести гипносуггестивную терапию и любой другой метод, где присутствует гипноз в классическом смысле определения этого явления, поскольку именно состояние гипноза создает условия прямого воздействия на физиологию с помощью вербальных и невербальных коммуникаций.
В отечественной пограничной психиатрии и психотерапии была доказана достоверная эффективность и признан, как оптимальный клинический подход в психотерапии сочетание двух методов: рациональной терапии Поля Дюбуа и гипносуггестивной терапии. А в качестве оптимального метода саморегуляции – аутогенная тренировка Иогана Шульца. Именно эта тройка методов позволяет лечить невротические расстройства, не прибегая к фармакологическим препаратам с эффективностью более 90% в рамках «быстрой терапии» (до 10 психотерапевтических сессий). Другие методы психологического воздействия такой эффективности не предлагают. А современный заявленный «золотой стандарт» психотерапии КПТ в клинической практике показывает свою ценность лишь в виде вспомогательного средства при реабилитации сложных случаев, как частный случай применения рациональной терапии.
Эффективное применение медикаментозного лечения при неврозах возможно при купировании острых состояний, граничащих или переходящих психотические рамки (при реактивных психозах) или для предварительной стабилизации больного. Также возможна поддерживающая медикаментозная терапия при длительной психотерапии с обременением со стороны пациента (особенно с несколькими диагнозами, или отказе от психотерапии при ажитации или суицидном поведении). В любом случае при лечении психогенных расстройств, решающую роль имеет психотерапия.
Олег Вадан, Кирилл Архипов. ©2025
* Переведём с медицинского на понятный. Психогенный означает «из-за психических обстоятельств» в первую очередь связанных с эмоциями пациента. Истерия – случай «чистого продукта» психогенных нарушений, показывающий, что вследствие стремления истерика к эмоциональному перевозбуждению, через эмоциональное накручивание, через стремление к конфликтным ситуациям и остреньким ощущениям, теряется возможность управления своим состоянием, так называемая «потеря критики своего состояния». То есть истерик своими силами «с двух ног» вталкивает сам себя в состояние психопатологического припадка. А дальнейшая фиксация психопатологического состояния – и есть истерический невроз или психопатическая инверсия (например, какая-нибудь клептомания). Истерики в этом смысле всегда ходят «по краю» и без всяких сомнений стремятся к этим крайностям.
** С медицинского на понятный тут говорится, что при нарушении сна и длительном воздействии раздражительных воздействий на психику тоже формируется невроз, там где при нормальном сне организм справляется за счёт естественной саморегуляции, или даже не замечает такого же раздражителя. Ага, про соломинку, которая ломает спину верблюда…
*** С точки зрения нозологии, имеющаяся в МКБ-10 рубрика под кодом F-42, ОКР (обсессивно-компульсивное расстройство) хотя и относят формально к невротическим, не обязательно является неврозом и полностью не описывает с точки зрения симптомов невроз навязчивых состояний. Часто ОКР имеет не психогенные причины, но с точки зрения синдромологии полностью соответствует данной рубрике.
**** Данное определение взято в публикации Гиленко М.В., Вандыш-Бубко В.В. Коморбидность психических расстройств: история развития взглядов на проблему, определение, классификации (аналитический обзор) //Российский психиатрический журнал. 2011. № 4. С. 73-78. Если перевести определение на понятный, то коморбидность это не просто про наличие у больного двух и более диагнозов, но и то, как эти диагнозы в клинической картине развиваются, друг под друга маскируют, создают неразрывную связь и создают проблемы для всего процесса лечения. В общем, это про те самые двойные, тройные и множественные диагнозы с осложнениями в страшных снах кошмарящие всякого врача, добросовестно старающегося лечить своих пациентов.
***** Отсылаем к нашей статье про психотерапию псориаза