Перейдем к когнитивным нарушениям. Как я уже указал, из них я рассмотрю мышление, восприятие и память, поскольку эти три психические функции можно наблюдать во время общения и анализа событий. О нарушении мышления свидетельствует бред, паралогика и шизофазия; нарушение восприятия – это галлюцинации; нарушение памяти и систематизации опыта – криптомнезии и парамнезии (когда воображение смешивается с памятью), амнезии (провалы в памяти), псивдореминисценции (искажения последовательности действий) и конфабуляции (ложная память). Такие нарушения показывают на потерю продуктивного контакта с реальностью, как следствие способность нормального развития и адаптации. Я не буду рассматривать типичные неврологические нарушения, такие как алалия, агнозия, апраксия (возможно факультативно), поскольку ни разу не наблюдал связи подобных явлений с девиантным поведением
Здесь сделаю большую отсылку к базовым курсам психиатрии и психопатологии, там всё систематизировано по диагнозам и синдромам. Моя задача показать прямую и обратную связь между поведением, аффектом и когнитивными нарушениями.
При нарушении когнитивных функций аффект может быть выражен, как повышенная тревожность, маниакальная эйфория, депрессивный синдром и т.п., так и выглядеть в рамках приемлемой нормы. Как правило, характер нарушений мышления напрямую связан с аффективностью, поскольку эмоции играют обеспечивающую функцию. Но так бывает не всегда. В некоторых случаях аффект провоцируется неадекватным поведением и мышлением. Здесь справедлива, как прямая, так и обратная связь.
Наблюдение 12 (аффективно выраженное) Н. женщина 27 лет, замужем, имеет дочь, образование среднее-специальное. Обратилась с навязчивыми мыслями и депрессией.
В течение полугода наблюдается расстройство пищевого поведения (нервная анорексия) со значительной потерей веса, нарушение сна, прогрессирующее состояние тревожности. Предварительное провакативное интервью показало наличие псевдогаллюцинаций, а «навязчивые мысли» оказались неуправляемым голосом. В общем, это был дебют синдрома Кандинского-Клерамбо. Критика к своему состоянию частичная, наблюдаются атипичные реакции на внушение в гипнозе в отношении «этого человека, засевшего в моей голове», гипнабельность высокая, эмоционального дефицита не наблюдается, спутанность мышления (бред).
Н. росла в семье с пьющими родителями, в школе училась на тройки, замуж вышла, чтобы уйти «из этого постоянного скандала и бухалова». По её словам, любит мужа. За полтора года до обращения, по требованию работы планово проходила медицинскую комиссию и делала КТ (компьютерную томографию) головного мозга, где была выявлена аномалия с подозрением на опухоль в районе гипофиза. Дальнейшие обследования выявили, что это просто гипофиз нетипичного крупного размера (её индивидуальная особенность). Н., решив прояснить для себя вопрос, в интернете прочитала, что большой гипофиз – это обязательно гипертрофированное либидо, и что обязательно проявляет себя как нимфомания. Надо сказать, что подобное утверждение само по себе никакой критики не выдерживает, тем не менее, Н. была твёрдо убеждена в верности своей позиции.
«Для сохранения семьи», чтобы постараться «предотвратить свою развивающуюся нимфоманию», Н. решила найти постоянного любовника. Муж поддержал Н. и предложил вариант секса втроём, на этом и сошлись. Они нашли мужчину, согласившегося на такую роль (как сказала Н. «в автобусе встретила»). Но через три месяца таких эротических приключений, этот случайно встреченный господин из южных республик начал заявлять: «Ты моя жена, ты должна с ним развестись и жить только со мной». Он начал срываться, звонить Н. по ночам… На фоне всей этой истории у Н. начала развиваться депрессия и нарушился сон. Начал звучать «голос этого мужика в голове», «он постоянно требовал, чтобы я ушла от мужа, но я люблю мужа и дочь», «единственное, что меня успокаивает, когда я визуализирую, что моя дочь рядом. Вот сейчас она идёт рядом со мной, я её чувствую», «этот голос не замолкает ни на минуту, я не могу его остановить».
Нарушился сон, пропал аппетит, постоянная тревожность, озноб, навязчивые действия, сверхценные идеи, паралогика, псевдогаллюцинации слуховые и зрительные – такой я впервые встретил Н. Её поступки были импульсивны и безответственны. После того, как психотерапией была убрана тревожность, восстановлен сон и аппетит, поведение стало более осмысленным. Голос в голове поначалу не пропал, но со временем, мышление стало стабилизироваться.
Что интересно в этом случае с точки зрения взаимосвязи между мышлением, аффективностью и поведением? Выраженная аффективность значительно простимулировала остроту состояния, нарушения мышления и неадекватность поведения Н. При нормализации аффекта слуховые галлюцинации не прекратились. Тем не менее, с серьёзными личными усилиями и психотерапевтической помощью ей удалось стабилизировать своё мышление и восприятие. В моей практике были похожие случаи, когда восстановить состояние, хотя бы близкое к норме без медикаментов, не получалось.
Наблюдение 13 (со стабильным аффектом в рамках нормы) С. женщина 56 лет, образование высшее, кандидат технических наук, замужем, имеет сына. Обратилась с вопросом «экзистенциального характера» и «выстраиванием связи между правым и левым полушариями мозга».
Анализ последовательности событий, в контексте которых развивалось расстройство С., провести было довольно проблематично. Высокая, крупная, интеллигентная женщина, со вкусом одетая, хорошо поставленный, красивый голос, открытые модели поведения, высокий социальный статус (возглавляет областной департамент строительства). Если не касаться некоторых личных вопросов, С. человек полностью адаптированный и социально успешный. Все члены её семьи также социально-успешные люди. Но, при этом у С. паралогические мотивы, связанные с ее личной жизнью и бытом. И когда я впервые её встретил, и спросил: «С каким вопросом вы ко мне обращаетесь?» — открылась вся «ничтожность моего существования» в сравнении с тем, чем живёт эта женщина и какие причинно-следственные связи галактического масштаба реализуются в её судьбе прямо сейчас (!).
Вот краткий пересказ её слов, в одно предложение, которое для меня стало мемом))): «Началось всё с того, что двенадцать тысяч лет назад в Атлантиде восемь чёрных магов принесли меня в жертву». И хотя на этом можно было бы остановиться, я продолжу ). После первой фразы, я подумал, что меня разыгрывают, но когда я дослушал до конца, понял, что нет… После этого она пережила много воплощений, которые она вспомнила, только недавно. И в каждом повторялся сценарий убийства её восьмерыми людьми, которые и были этими магами, воплощавшимися вместе с ней. Через эту жертву они хотели обрести магические дары, поскольку она обладала «царской кровью». Но это воплощение совсем другое! Она выжила, и готова выполнить свою миссию! Но эти «чёрные маги» присутствуют в её жизни и ограничивают её предназначение. Это её мать и отец, муж и свекровь, младшая сестра, двое умерших знакомых и ещё один «друг семьи». Все эти люди, конечно же, в заговоре. Только её сын здесь не причём, он «чистая душа», «надо освободить моего сына от их влияния — он светлый, он ни в чем не виноват». «Мне только нужно синхронизировать левое и правое полушарие»… «Я знаю, он меня ищет, он ждёт меня… Я это вижу… Мы встретимся через 24 дня, мы кармически связаны друг с другом. В этом воплощении он олигарх, и мы улетим на его самолёте». Всё это было рассказано мне спокойным тоном, с серьёзным выражением лица. Только когда про «принца на голубом самолёте», который её заберёт её в «маленькую страну» говорила, её лицо было таким «просветлённым»…
После я встретился с сыном С., с которым у нас была обстоятельная беседа. Он сказал, что беспокоится за маму, что началось всё с увлечений эзотеррикой и «какими-то феншуями», потом мама решила медитировать. Ей никто в этом «безобидном» занятии не мешал, но потом она начала говорить, что её окружают враги, что это не её настоящая семья… Сейчас её никто не трогает, она работает, ведёт спокойную жизнь со «своими интересами», а все делают вид, что ничего не происходит. В общем, мама в своей реальности, и это не обсуждают.
Расстройство со слов сына С. проявилось постепенно без остроты. Возраст также не типичен для шизофрении, какая роль климакса в здесь тоже не ясно, возможно решающая. В своей практике я встречал случаи психоза (в том числе дебютов паранойи) на фоне климакса. Здесь нет выраженного аффективного состояния, нет явной социальной дизадаптации. Но есть шизофреническая паралогика, криптомнезии и конфабуляции, сверхценные идеи, которые она реализует безобидным способом. В её жизни присутствует патологическая (компульсивная) ритуальность, других поведенческих нарушений я не увидел.
***
Я выбрал два явно патологических случая, желая показать возможность того, что аффективность не всегда имеет определяющую роль в отклонении от нормы когнитивных функций. Но также могу привести массу ситуаций скорее пограничных и реактивных расстройств, где представлены отклонения в мышлении и памяти. Например, уже приведенный пример под номером 6. Где во время приступов аффективной агрессии у М. происходила также коррекция памяти или эпизоды амнезии. Ситуативные приступообразные эпизоды неадекватного мышления, бреда нарушений памяти могут встречаться под действием алкоголя или других психотропных препаратов, во время истерик у женщин, просто во время бытовых ссор между супругами. Такое вызывает неадекватное, часто девиантное поведение. Это всё про ситуации с выраженной аффективностью, которая вызывает психические перегрузки. Если же аффект в рамках нормы, но когнитивные нарушения всё-таки присутствуют, то это шизотипические признакики. Когда-то шизофрению и маниакальные расстройства ставили на разные полюса и, в теории они считались не совместимыми, но практика показывает, что шизоаффективные расстройства, особенно в приступообразной форме (так называемая шубообразная форма) вполне себе встречаются.
При психотических расстройствах связь острого состояния и аффективности – это закономерность. Во многих случаях, если аффективное состояние нормализируется, возвращается критика мышления и психическое состояние больного переходит в пограничное (психопатическое). Можно дать отсылку на психически больных, которые находятся на медикаментозной поддерживающей терапии, состоят на учёте в ПНД, считаются находящимися в ремиссии. Таковые считаются находящимися в рамках формальной нормы, часто у них отсутствуют симптомы психического расстройства, в большинстве случаев личность искажена психопатией (формально это тоже в рамках нормы). Темы психически больных людей на таблеточках в ремиссии мы ещё коснёмся.