Девиантное поведение. Часть 1. Глава 2 (окончание) #6

Внимание и воля проявляются как непосредственная связь между психическими функциями и поведением. Если воля дает определенность и выбор в действии, то внимание обеспечивает стабильность во всех психических функциях и действиях. Нарушение воли и внимания имеет смысл рассматривать с трёх сторон: в первую очередь c точки зрения дефицита (такое проявляется значительно чаще), гиперболизации во вторую (с чем я сталкиваюсь значительно реже) и искажения, что проявляется в основном в виде маниакальных проявлений, «психических застреваний» обсессивного характера.  

Наблюдение 14 (дефицит воли) А. мужчина 28 лет, образование среднее-специальное, женат, имеет двоих детей. Обратился с расстройством, проявляющим себя на фоне употребления алкоголя.

А., являясь отличным кулинаром, за пять лет сделал блестящую карьеру, став шеф-поваром, и далее хед-шефом сети ресторанов в городе «миллионнике». Но из-за проблем с законом его начальства переехал в Питер, где ему снова пришлось восстанавливать свой социальный статус. На фоне этих проблем, напряжения из-за ипотеки, сопереживания близкому другу, из-за того, что у него рак, начал за компанию злоупотреблять алкоголем. Это вызвало специфическую реакцию в виде аутичности (по определению Эйгана Блёйлера «потеря витального контакта с окружающим миром») с недельными периодами после употребления алкоголя. Вместе с этим выработалась смещённая активность в виде злоупотребления алкоголем.

Во время аутической «закукленности» А. алкоголь не употреблял, то есть речь о запоях не шла. Однако руководство с работы воспринимало поведение А. как алкоголизм, поскольку он в это время на работе не появлялся. Терапевтический вопрос был решён исключением алкоголя.

В этом примере интересно состояние и поведение А. во время аутических периодов, когда он отключал все гаджеты и «не хотел никого видеть» (скорее не мог общаться). У него тормозилось мышление, вплоть до неспособности думать, его раздражал свет, поэтому он не выходил на улицу, он не мог отвечать на звонки, поэтому отключал телефон. Ему трудно было себя заставить просто поесть или сходить в туалет. Мысль о том, что нужно идти на работу, просто сделать что-то осмысленное повисала в сознании и не могла быть реализована в действии. Каждое движение давалось через преодоление ступора, что в свою очередь порождало страх, ощущение позора и вины. Всё это включало на третий-четвёртый день депрессивное состояние, хотя к этому времени ступор уходил. А на шестой-седьмой день он возвращался к жизни и на работу. Депрессия при этом оставалась фоновым состоянием. Алкоголь в компании с другом давал возможность преодолеть депрессию и включить чувство жизни и за этим снова повторялся аутический кризис.

Эта ситуация граничит с проявлением абулического синдрома (то есть безволия), хотя я всё-таки отношу её скорее к дефициту воли. Возможно, стоило привести менее выраженный по интенсивности симптоматики случай, в котором присутствует шизоидный психопатический радикал, запускающий сложную реализацию простых действий вследствие дефицита воли. Например, когда человек не может устроиться на работу из-за того, что входит в ступор, кода дело доходит до того, чтобы войти в кабинет на собеседование. Он просто не может открыть дверь, или нажать на кнопку звонка, при этом сам не понимает почему. Или пример выученной беспомощности, где волевое начало блокируется стрессом, и человек просто не может себя заставить что-то сделать. Абулический синдром – крайний случай, и будет рассмотрен отдельно. Кроме того, имеет смысл рассмотреть дефицит воли с блокадой отдельных психических и поведенческих функций, например при дереализации и деперсонализации. Это тоже будет рассмотрено отдельно.

Наблюдение 15 (дефицит внимания) Я. женщина 46 лет, образование среднее, в разводе, имеет сына. Обратилась с депрессией и потерей жизненных ориентиров.

Я. не работает, живет в большой двухкомнатной квартире в центре Питера с сыном. Квартиру ей оставил бывший муж. Он же обеспечивает содержание и её, и сына. Все внимание Я. постоянно скачет между тремя мыслями: как бы быстро урвать денег любым способом; здоровьем и развитием сына; желанием найти нового мужика, который решит все её проблемы. Казалось бы, типичные желания большого количества разведённых женщин с детьми, но эти мысли хаотично сменяют друг друга, как и радикалы настроения. Её настроение может меняться без какой либо видимой причины от маниакальной аффективной эйфории до глубокой депрессии в течение минуты. Неспособность на чём-то сосредоточиться, прерывание любого действия в любой момент, хаотичность общения, импульсивность, проблемы с памятью… Со слов её знакомых, общение с Я. – это просто мука, оно полностью опустошает и выматывает, никогда ничем продуктивным не кончается. Она не выполняет никаких договорённостей, предъявляет на ровном месте неадекватные претензии и требования.

В ходе гипнотерапии, психическое состояние стабилизировать пришлось с большими усилиями, при гипнотизировании выраженной оказалась только каталептическая фаза, сомнамбулизм – поверхностный и нестабильный. Дефицит не только внимания, но и психических функций в целом. Гипноанализ показал, что причина её состояния были различные галлюциногены, которыми она злоупотребляла вначале совместно со своим первым сожителем до 32 лет, а после самостоятельно. Систематически принимать ПАВ (психоактивные вещества) прекратила в 34, когда узнала что беременна, но после рождения сына были эпизоды. С 38 лет «в завязке».    

Чаще всего синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), диагностируют детям. Причины у таких расстройств чаще всего органические (нарушение разития плода, родовая травма, ДЦП, аутизм, травма головы и т.д.). Этот синдром может быть как самостоятельным явлением, так и факультативным к основному расстройству.

Но бывают случаи СДВГ и психогенного характера. Такие случаи я встречал у детей, как негативный компенсаторный механизм при ПТСР (посттраматическом стрессовом расстройстве), ССР (социально-стрессовом расстройстве) или при воспитании. У взрослых же такой синдром обычно компенсируется в процессе развития, но, иногда, остается. Чаще СДВГ у взрослых – приобретённое органическое явление вследствие интоксикации (как у Я.), инсульта или черепно-мозговой травмы.

Органические нарушения работы НС отражающиеся на поведении из-за употребления наркотиков я наблюдаю регулярно. Этому будет уделено внимание в разделе про химические зависимости.

Дефицит внимания не обязательно сочетается с гиперактивностью. Про дефицит внимания и волевого начала можно говорить, как о факультативных явлениях при любой подавленности психической активности или неконтролируемой аффективной расторможенности. Это может быть и астенический синдром вызванный депрессией, и во время вспышек агрессии и т.д. Внимание и воля организуют и психические процессы, и поведение человека. Их дефицит отражается на дезорганизации всего, что происходит в голове у человека (в ментальном смысле слова) и, как следствие, того, что он делает.

Наблюдение 16 (гипертрофированные волевые качества) В. молодой человек 18 лет, студент 4 курса технического ВУЗа, первые три курса прошёл за один год, сдав все экзамены и практические работы за три года. На момент нашего знакомства, мой лучший друг. Сразу отмечу, что проблемы с девиантным поведением у него были. И здесь хочу рассмотреть эту фигуру, чтобы в последствие к ней вернуться в контексте эпизодов социальной дезадаптации и реализации сверхценных идей.

Феноменальная способность к сосредоточению и абстрагированию, блестящее абстрактно-логическое мышление в сочетании с воображением. В. был самым интеллектуально одарённым человеком, с которым я сталкивался. Он прекрасно мог планировать своё время поминутно, не обращая внимания на обстоятельства. Мог использовать любой подходящий момент, чтобы сделать планируемую текучку в учёбе. Я часто наблюдал, как он просто садился на асфальт, не обращая внимания на людей, и выполнял письменные задания. У него была абсолютная память, он свободно просчитывал в уме довольно сложные задачи. Каких-то выраженных аутических черт при этом у В. не наблюдалось. Его также как и меня интересовали психотехнологии. Единственная проблема, которая всё сильно усложняла – это его здоровье. У него был врождённый порок сердца и ещё какое-то врождённое заболевание, поэтому, как он говорил «спешу жить… врачи, при моих входящих данных, дают срок до 26 лет». В 20 он защитился, а дипломную работу засчитали как кандидатскую диссертацию. До 26 В. не дожил… К этому примеру я ещё вернусь.

Наблюдение 17 (искажение воли и внимания) А. женщина 44 года, образование высшее, параноидная шизофрения (официальный диагноз), член реабилитационного клуба для инвалидов по ПНД. По факту шизоаффективное расстройство, наблюдается постоянное аффективное состояние в маниакальной форме, слуховые галлюцинации (голоса), сверхценные идеи, эпизодические проявления синдрома Кандинского-Клерамбо, проблемы с пищеварением и аппетитом, анорексия. Выраженная вербальная агрессия при малейшем поводе. Мелочная злопамятность. Физиологическое отторжение любых психоактивных препаратов. Негативизм в отношении всех родственников. «Я люблю очень холодно, а ненавижу горячо». Поведение демонстративно-шантажное. И если прямо или косвенно её что-то задевает, обязательно нужно это шантажом и ором «выводить на чистую воду». «Я всегда прямо говорю, то, что думаю»… «Вы должны меня слушать, и не имеете права меня перебивать! Вы нарушаете свою профессиональную этику!», «Правильно я про вас в интернете читала, что вы не специалист и всем всё лжете!»

Со слов А. до 24 лет она занималась только учёбой, и была любимой папиной дочкой. Но во время учёбы в аспирантуре состоялся дебют острого состояния её расстройства. Она продолжила учиться, но до защиты диссертации так и не дошла. В её 26 лет умер отец, и А. оказалась в психиатрической клинике. С тех пор у неё претензии к матери и брату: «Я считаю, они довели специально отца до смерти, и меня отправили в дурдом, чтобы завладеть квартирой». На протяжении всего времени со смерти отца обвиняет и мать, и брата. Постоянно с ними скандалит и «выводит на чистую воду». В общем-то, банальная история сумасшествия.

Этот случай примечателен тем, что в нём сочетается множество несочетаемых синдромов: маниакальная расторможенность и СДВГ с эпизодами исключительной ригидности, неспособности отвлечься от какого-либо действия с «полным погружением в процесс» и параноидальной мелочной упёртостью. Синдром Кандинского-Клерамбо в виде ощущения непреодолимого внешнего воздействия, в совокупности с маниакальной расторможенностью и сверхценными идеями, создаёт условия жесткой фиксации внимания на этих идеях при неспособности отвлечься на что-либо другое. При этом у А. дефицит внимания в отношении остального окружающего мира. Всё это при отсутствии аутичной замкнутости (главного атрибута шизофрении).

При параноидной шизофрении, как правило, наблюдается картина такого смещения волевого начала в сторону каких-то сверхценных идей и старании их реализовать любой ценой. При этом наблюдается дефицит воли в виде неспособности выполнять элементарные вещи.

***

Вернёмся к началу главы, где я заявляю о необходимости определиться с тем, что такое психопатия. Обычно, психопатию (любую) определяют, как «расстройство личности», никак не раскрывая сути явления. Что такое личность, почему она такая расстроенная?.. И если определять личность, как «субъективное начало индивида, раскрываемое в социальных отношениях», то что вообще тут может расстроиться? Если же мы будем рассматривать личность, как субъективную социальную адаптацию, то вопрос расстройства личности сводится к нарушению этой самой «социальной адаптации». То есть психопат – это социальный дезадаптант, а значит, его поведение отражает его социальную маргинальность.

При нозологическом подходе психопатия подразумевает наличие конституционной (врождённой) особенности индивида, которая не позволяет ему эффективно реализовать социальную адаптацию. П.Б. Ганнушкин систематизировал психопатические расстройства в соответствии с базовыми аффективными радикалами (эпилептоидным, шизоидным, истероидным, циклотимным, параноидным, и т.д.) определяющими психопатические черты. В своей классификации он предложил 13 базовых типов психопатов (отсылаю к этой классификации, прочие классификации и определения я использовать не буду). В случае психопатии эти радикалы – нескомпенсированные аффективные черты, которые постоянно проскакивают в жизни психопата, как неадекватное поведение и формируют его характер. У человека с нормальной социальной адаптацией, также могут присутствовать эти аффективные радикалы, но они скомпенсированы так, что специально себя «держать в руках» не требуется, и его аффект находится в норме.

Психопатическое расстройство не считается патологией, скорее «предболезнью». При её наличии человек вполне может давать отчёт в собственных действиях. Но наличие психопатического радикала (или нескольких при мозаичных формах психопатии) является предрасположенностью к психическому расстройству, которое проявит себя (что не обязательно) по вышеуказанному сценарию «психопатия-психоз-деменция».

А теперь нужно определиться, что же мы будем брать за эталон социальной адаптации? ))) Но этот вопрос я уже раскрыл в первой главе.

 

Смотреть:
Девиантное поведение. Часть 1. Глава 4 (продолжение) #11

…продолжение следует

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Ваш e-mail не будет опубликован.