Про особенности психотерапии алкогольной и наркотической зависимости (продолжение)

Про «типичную картину» зависимого расстройства

Я много раз выслушивал примерно одну и ту же описательную модель типичного алкоголика от людей наркологической и психиатрической профессии. Её же мне транслировала парочка докторов психологических наук с кафедры девиантологии. Как-то раз у меня была беседа с главврачом наркологического диспансера, правда относительно наркомании, и он сослался также на эту модель «типичного алкоголика» сравнивая её с «типичным героиновым наркоманом». Сразу укажу, что все «типичные модели» лично я рассматриваю как миф в рамках профессиональных деформации. Классификации, конечно, приветствуются, но «типичные образы» – это в основном стереотипы, которые тиражируются во время обучения и дают серьёзные сбои на практике, порождая новые мифы о неизлечимости расстройства. И здесь я приведу эту модель «типичного алкоголика» и «типичного наркомана», но начну с двух анекдотов про бихевиоризм и этологию.

***

Первый анекдот про бихевиоризм – это широко известная история из популярной психологии. И там британскими учёными был проведён лабораторный эксперимент над крысой, перед которой поставили миску с кормом и миску с героином. И вначале крыска кушала корм, потом попробовала водный раствор с героином, и очень скоро стала потреблять только воду с героином, потеряв интерес ко всему, потом она просто умерла во сне от истощения. Мораль этой сказки такова: если ты попробовал наркотик, то сразу же получил толерантность к нему, попробовал ещё пару раз, уже стал зависимым и всё, что тебя дальше по жизни будет интересовать – это наркота. Это не зависит от тебя, поскольку ни твоё сознание и какие-то потребности, даже «инстинкт самосохранения» не помогут – только героин только хардкор! Думаю, что историю про коварных британских учёных, про крысу с педалькой подсоединенной через электрод к центру удовольствия тоже все знают – это вариация этого же популярного анекдота.

 

Второй анекдот про этологию – менее известное продолжение предыдущей истории, где подобный эксперимент ставили другие британские учёные. И вместо того, чтобы взять одну крысу и очередной раз накормить её героином, поставили два эксперимента, причём на крысах-близнецах ). И все-таки с одной повторили предыдущий эксперимент, то есть посадили в изолированном, стерильном пространстве, дали ей возможность удовлетворения всех витальных потребностей и рядом поставили наше старое знакомое блюдце с раствором героина. А вот вторую крысу изолировать от её крысиного сообщества не стали. Ей предоставили крысиную компанию, так чтобы у неё была возможность гулять с её крысиными друзьями, ходить в своё крысиное кино, читать свою крысиную прессу, завести свою крысиную семью, выяснять отношения со своим крысиным мужем, воспитывать своих крысят… в общем, жить полноценной крысиной жизнью и ни в чём себе не отказывать. Ну, конечно же, ей тоже предоставили доступ к раствору героина! И даже заставили допьна налакаться, чтобы она оценила эффект наркотика. И вот парадокс, первая крыса опять стала наркоманкой и издохла, а вторая к наркоте больше не подходила. У неё и так всё оказалось хорошо.

Смотреть:
Девиантное поведение. Часть 1. Глава 4 (продолжение) #11

И здесь мораль совсем другая: Из первой крысы сделали аутистку, устроив ей социальную депривацию. А наркотики лишь усилили эффект аутизма и побега от неразрешимого внутреннего крысиного конфликта. Ведь её базовая потребность в общении и социализации была не удовлетворена. А вот у второй всё было нормально и с общением и социализацией, она даже успела получить дополнительное образование и продвижение по карьере! ) И дополнительный кайф, вытесняющий полноценную жизнь, оказался менее предпочтительным. У этой крысы был выбор, и не было никаких дополнительных причин стать зависимой. Вот такая история близнецового метода.

А вот теперь перейду к «типичному алкоголику» и «типичному наркоману».

***

Здесь приведу сильно упрощённое объяснение одной наркологической модели, то, что называется «объяснения на картошке от Василия Ивановича»…

«Олдскульный» формат наркологии придерживается позиции, что химические зависимости (алкоголизм и наркомания к ним относятся) в первую очередь продиктованы критическим количеством выпитого/вколотого/внюханного (употреблённого, в общем)… Со временем однозначно развивается зависимость, как только это самое критическое количество выпито. То есть происходит токсическое разрушение нервной системы и формируется психическое расстройство. При этом критическое количество ПАВ (психоактивного вещества) индивидуально, и зависит от конституционных особенностей НС (нервной системы). Также есть индивидуальная восприимчивость к тем или иным веществам, как, например, у чукчей или индейцев очень низкий порог толерантности к алкоголю, что продиктовано генетической особенностью. Это во вторую очередь. То есть значение имеют лишь эндогенные составляющие и факт употребления достаточного количества ПАВ за неопределённый промежуток времени. А психогенные причины – лишь косвенно способствуют количеству выпитого/вколотого/вынюханного, то есть являются второстепенными. Таким образом задача работы с наркоманом/алкоголиком сводится к уравнению с одной переменной и константой личности алкоголика/наркомана ))). Кроме того в такой модели, наркомания/алкоголизм поступательно проявляют себя вследствие дегенерации нервной системы под действием этого самого ПАВ, и является прямым отражением процесса деградации субстрата головного мозга на психику. То есть в этой модели всё сведено к специфической для данного вещества особой форме деменции. Вот такой линейный механистический взгляд, подтверждённый посмертным состоянием мозгов алкоголиков, где действительно наблюдается деменция (о чём будет ниже).

Отталкиваясь от такой модели алкоголизма/наркомании и опираясь на обобщённый опыт, были сформированы модели (образы) «типичного алкоголика» и «типичного наркомана». В первую очередь речь пойдёт о «типичном алкоголике», поскольку в отечественной наркологии советского образца наркомания была представлена незначительно в сравнении с алкоголизмом.

***

Итак перейду, наконец, к обещанной фигуре сертифицированного «алкоголика-тунеядца» с которым боролись олдскульные психиатры-наркологи, причём борются до сих пор… В личности «типичного алкоголика» должен быть изначально заложен возбудимый, истероидный или асоциальный психопатический радикал (смотри классификацию психопатий Ганнушкина), который может быть в латентной форме, скрытый «торможением коры головного мозга», или иметь явные проявления. Алкоголь для такого гражданина является стимулятором, усиливающим его психопатию или переводящим его акцентуацию в психопатию. Всё это проявляется через агрессию, хулиганские наклонности или диссоциативность (трансформацию личности) во время алкогольного опьянения. В общем, человек становится неуправляемым и расторможенным. Его личность деградирует по психопатическому сценарию, становясь всё более асоциальной.

Смотреть:
Подъем и закат гипнотизма в Европе (из истории гипноза)

Дальше вступает в действие трёхстадийная модель динамики алкоголизма. Первая стадия – это влечение к алкоголю и количественное повышение «нормы потребления» (толерантности) до критической. Вторая стадия характеризуется вначале наличием абстинентного синдрома и утренней опохмелкой, а далее запоями. И третья стадия – перманентной необходимостью употребления алкоголя, физиологической и личностной деградацией.

Такая схема является частным случаем поступательного развития психического расстройства в сторону усиления симптоматики психопатия-психоз-деменция-маразм.

***

Проблема в том, что такой «типичный алкоголик» является той самой «аутичной крысой» в первом анекдоте про эксперимент британских учёных, у которой нет выбора, кроме как развлекать себя настойкой от «зелёного змия». Бывают ли такие образцово-показательные алкоголики? Да, бывают. Но олдскульная механистическая модель «сферического алкоголика в вакууме лаборатории условно-рефлекторной теории» по своей предпосылке не верна. В её рамках алкоголик/наркоман – человек, на котором можно ставить крест, поскольку в этой модели «алкоголизм/наркомания – хроническое неизлечимое заболевание». Терапия может только создать условия  для ремиссии, но человек уже не будет прежним, а тяга будет всегда.

А что же «типичный наркоман»? Это та же «типичная» история, только развивающаяся более стремительно и выражено, поскольку, как все прекрасно знают «героиновая наркомания начинается сразу же после первой дозы».

И эта механистическая олдскульная модель является самой растиражированной, и не только в отечественной наркологии, но и в международном формате.

***

А что же делать с людьми ведущими «алкогольный образ жизни», иногда всю жизнь, но при этом до алкоголизма не допившихся? Или людьми, которые лежали в больницах долгое время, обезболивались при этом морфием (а это чистый продукт, даже в сравнении с героином) и при этом не становились наркоманами, выздоравливали и вели полноценный образ жизни? И это не исключения, если смотреть на социум в целом.

Практически у каждого человека есть свои акцентуации в личности и почти каждый взрослый человек употреблял алкоголь (я встречал таких, кто не употреблял ни разу) в количествах превышающих эндогенную дозу. Все поголовно алкоголиками стали? Так вот метафора из анекдота про «близнецовый крысиный метод» на практике является более справедливой. И чтобы у человека сформировалось зависимое поведение просто наличия алкоголя или наркотика не достаточно. Зависимое расстройство – это системное явление и здесь больше условий, чем доступ к наркотику и акцентуация.

Другой вопрос – насколько верна описательная часть олдскульной модели и где в её рассуждениях ошибочка? Вот сейчас и попробуем разобраться.

Смотреть:
Девиантное поведение. Часть 1. Глава 3 (начало) #7

 

Наблюдаемая мною картина формирования и развития зависимых расстройств.

И первый вопрос: справедлива ли клиническая картина явления? Она эмпирическая, три стадии развития расстройства и соответствующие им симптомы наблюдаются. Динамика явления в сторону усиления симптоматика расстройства наблюдаются. Мало того, картина зависимого расстройства с той же самой динамикой наблюдается и при нехимических зависимостях, к примеру в гемблинге (игромании)… да в шопоголизме та же динамика (!). Но вся стимулирующая процесс химия у человека при этом отсутствует. Конечно же, хитрые наркологи (девиантологи, аддиктологи и проч.) говорят: «не бывает не химических зависимостей, просто химия может быть эндогенной» (то есть при психологических зависимостях химия вырабатывается мозгом). Ну тогда совсем всё плохо – все тогда зависимые, следуя такой логике… Но это абсурд, и приведённый аргумент не более чем софизм, указывающий на проблемы в логике рассуждений и подгонке под результат. Клиническая картина справедлива, предпосылки ошибочны!

Вернусь к своему рабочему определению зависимого расстройства, где присутствуют четыре составляющих: 1. это поведение компульсивное (навязчивое) в отношении предмета зависимости; 2. расстройство аффективное, то есть имеет яркую эмоциональную составляющую, обеспечивающую значимость такого поведения, а во второй стадии развития расстройства неуправляемость и отсутствии критики к своему поведению; 3. систематичность такого поведения, то есть это не единичный случай, а повторяющийся постоянно; 4. Это поведение саморазрушительно, на что указывает его динамика.

То есть опять возвращаемся к аффективному поведению со сверхценной или даже бредовой идеей, вызванной предметом зависимости. Кроме того, моя практика часто (хотя и не всегда) говорит о самообмане зависимого. И именно этот самообман привёл его к аффективному автоматизму реагирования в отношении предмета зависимости. Например, если рассмотреть мотивы алкоголика, в семье которого были алкоголики-родители, можно говорить о дурной наследственности. Но она в первую очередь, передавшаяся не через гены, а через созависимость (эмоциональную зависимость от значимого человека) и импринтинговое вовлечение в такие модели поведения. Ну и обстановочка, конечно же, способствует, особенно если это «социальное дно». Созависимость – очевидное противоречие между субъектностью и отсутствием перспектив в жизни, противоречие создающее порочный круг. И опять получаем «аутичную крысу» в круговороте безысходности в отдельно взятой семье.

Тезис о генах и окружающей среде мы ещё рассмотрим. А сейчас пора вернуться к нашим пяти героям, за которыми мы наблюдаем, и посмотрим, какие у них мотивы для проблемного поведения?

 

***

В каждом из случаев для выяснения причин формирования аффектиности, лежащей в основе зависимого расстройства, был использован гипноанализ. Это позволяет выделить и локализовать аффект, найти причины его формирования и скорректировать эмоциональное состояние (полноценная процедура возможна не в каждом случае).

 

Наблюдение 1 (мотивы) Р. 36 лет, мужчина, алкоголизм.

В процессе предварительной беседы Р. говорил, что алкоголизм, вероятно, из-за плохой наследственности по отцу. Образ отца проявил постоянную претензию матери к нему «весь в своего папашу». Именно мать наградила его чувством вины и беспомощности перед «бабскими наездами». Отец, скорее всего, пил во многом из-за унижений матери, также чувствуя беспомощность из-за завиновачености. Алкоголь, вначале избавлял Р. от этой беспомощности и закомплексованности. Но во время брака, где жена ведёт себя также, как и его мать в отношении отца, алкоголизм стал побегом от пресса чувства вины, за то, что он не оправдывает ожиданий жены. Р. не чувствует себя «таким ничтожеством» когда ходит и «выбивает долги», а его при этом проклинают пенсионеры (напомню, он судебный пристав), каким ощущает себя дома. То есть в основе алкоголизма Р. депрессия и чувство вины, продиктованные созависимостью от близких женщин.

Смотреть:
О психопатическом негативизме. Часть 1. (профессионально деформированный взгляд на некоторые стороны мотивации)

Жена, присутствующая во время процесса гипноанализа от такого расклада была просто в восторге (ирония). Но, как правило, кроме работы с зависимым, приходится ещё работать и с его близкими.

 

Наблюдение 2 (мотивы) О. 44 года, женщина, алкоголизм.

О. действительно оказалась прямолинейной. Но кроме боли утраты и компенсации депрессии после смерти отца был ещё и алкогольный образ жизни и, скорее всего, алкоголизм первой стадии. Напомню, что до смерти отца О. каждый день выпивала 250 грамм водки (чекушку). О. брала пример с отца, причём стимулом к этому была навязчивая критика со стороны матери. Такая негативистская позиция по отношению к матери, не желание прогибаться, «делать всё поперёк», сыграло серьёзную роль в последствии. Ну и чувство вины за сгоревший дом был только усилителем к уже имеющимся «хулиганским побуждениям назло матери» и депрессии.

 

Наблюдение 3 (мотивы) А. 26 лет, мужчина, наркомания.

Из всей пятёрки героев нашей статьи этот случай оказался самым простым в плане мотивов, хотя и не самым простым в терапии. Дурная компания, меланхоличный характер и наркотики в качестве антидепрессантов, всё это закончилось куда хуже нестабильного настроения.

 

Наблюдение 4 (мотивы) Н. 19 лет, женщина, наркомания.

Как я уже писал выше, на момент нашей встречи Н. не употребляла наркотики уже полгода. Она пережила абстинентный синдром без посторонней помощи. Её решимости хватило бы для того, чтобы больше никогда не возвращаться к наркотикам. Но передо мной была задача убрать навязчивое состояние и последствия изнасилования, о которых она не рассказала в предварительной беседе. Наркотики были для неё как антидепрессант, а познакомилась она с ними благодаря участию своей подруги, которая вовлекла её в дурную компанию… ну и равнодушию родителей. Кроме того всё ещё осложнялось врождённой аутоиммунной астмой, и наркота стабильности состояния здоровья совсем не способствовала.

Эти «антидепрессанты», хотя и компенсировали посттравматическое стрессовое расстройство, избавляли на время действия от панических атак, но никак не решали проблемы того, что она потеряла возможность доверять лицам мужского пола. У неё остался негативизм к простым прикосновениям, и была паника от одной мысли о близких отношениях. При этом на тот момент она была влюблена.

Смотреть:
Особенности психотерапевтической коммуникации и психотерапии при параноидной симптоматике (начало).

Ещё одной интересной особенностью, всплывшей во время гипноанализа, было событие, благодаря которому она решила завязать с наркоманией. Это был мистический опыт: «Я увидела этот мир совсем иначе, как переплетение света, как всепроникающее сияние. Я стала единым с этим сиянием и слилась с всепроникающим присутствием. Потом я услышала… нет скорее прочувствовала знание, к чему я должна стремиться… хотя это было в виде голоса».

Надо сказать, я с подобными вещами в вопросах самостоятельного преодоления алкоголизма и наркомании несколько раз сталкивался. Это отдельная история, которая иногда с людьми случается и действует на них как потрясение, сильно влияющее на дальнейшую жизнь. Но обсуждать такие случаи в рамках этой статьи не буду.

 

Наблюдение 5 (мотивы) И. 24 года, мужчина, наркомания.

Из всех пяти героев нашей статьи этот случай, для меня, как для специалиста оказался самым примечательным, «мутным» и тяжёлым с точки зрения работы. Он усугублялся ограниченностью в возможности проведения терапии, поскольку это было в Казани на выездной работе, а подобные случаи требуют вдумчивого подхода и решаются не за один приём.

Гипноанализ и дальнейший подробная беседа после него с родственницами показали что: во-первых, И. оказался малоэмоциональным с весьма бедным воображением; во-вторых, жена скорее была для И. как фетиш, которым он просто хотел обладать, что позволяло чувствовать свою значимость; горе по ушедшей жене было скорее симуляцией, поскольку любви или даже полноценной привязанности он к ней не испытывал, скорее чувство собственности. Наркотики начал употреблять благодаря ещё детскому опыту токсического опьянения от паров растворителя, который испытал в школе и это были самые яркие впечатления. Острые ощущения – это то, к чему он стремился. При этом позитивные эмоции и переживания у И. никогда не были стабильными, но вот тревога и напряжение были постоянными. Героин давал и расслабление, и удовольствие, которые в обычной жизни были не доступны.

Мать с сестрой рассказали, что в детстве И. часто болел, энурез наблюдался до 14 лет, был истеричным ребёнком, рос без отца, учёба в школе давалась трудно. Мать всегда очень переживала за И. Эта тревога передалась его сестре.

В общем, И. психопат с шизоидным расстройством, манипулятор, хотя и не умный. Такие случаи сложные, особенно при низком уровне интеллекта. Впрочем, такой «типичный наркоман» в моей практике встречается редко, хотя И. далеко не единственный.

***

Я предложил пять совершенно разных случаев персон с химической зависимостью. В эти случаи не вписываются все мотивы, с которыми я сталкивался их значительно больше, хотя есть среди этих пяти два основных (первое и третье наблюдение). И во всех этих случаях присутствует то, что определяет зависимость – это аффект, компенсирующий потребность в нормальном психическом или физиологическом состоянии.

Смотреть:
О психопатическом негативизме. Часть 3. (профессионально деформированный взгляд на «подсознание" с позиции анализа)

Конечно же, кроме общих закономерностей в вопросе терапии необходимо отталкиваться от личности и мотивов конкретного человека, если это индивидуальная терапия. Но глядя на «деревья» (конкретных людей с их индивидуальностью), важно видеть «лес» (общие закономерности и контекст развития расстройства). Так что вернусь к этим общим закономерностям, чтобы перейти от анализа к вопросу терапии.

Вернёмся к анекдоту про двух крыс. И если говорить о «не лабораторной», а сформированной в реальных условиях зависимости у человека, то у нас есть ещё какие-то факторы, кроме индивидуальной склонности к аффекту и дурной компании, которые провоцируют развитие алкоголизма/наркомании.

 

Про социальные условия, способствующие развитию психических расстройств, в том числе зависимостей

Приведу две выдержки из книг:

«В 1953 г. было проведено обследование 1660 лиц 20–59 лет в Midtown-City в Нью-Йорке (Th. Rennie и др., L. Srole и др.). Их суммарная оценка: 18,8 % населения названной возрастной группы лишены заметных психических отклонений; 41,6 % обнаруживают «мягкие» расстройства; 21,3 % — «умеренные» и 18,3 % — «выраженные». 75 % опрошенных жаловались на тревогу той или иной силы и продолжительности. Последнее расстройство было распространено во всех социальных слоях и не зависело от общественного положения, все же прочие, а именно: «подозрительность», «латентная параноидность», депрессия, ипохондрия, алкоголизм, «эмоциональная незрелость», неврастения, «латентная шизоидия», «пассивная подчиняемость» — возрастали в частоте по мере «нисхождения по социальной лестнице». Всего «выраженные психические расстройства» наблюдались у 28 % лиц, отнесенных к «низшим» слоям общества, 18 % — «средним» и 9 % — к «высшим»; полностью здоровыми были признаны в тех же группах: 11, 19 и 26 % соответственно».  (С. Я. Бронин «Малая психиатрия большого города» 2014 г.)

«Вопреки представлениям о том, что социальные факторы вызывают незначительные проблемы с психическим здоровьем, следует отметить высокую значимость социальных факторов для возникновения шизофрении. Лицам, проживающим в самых бедных районах Чикаго, диагноз шизофрении ставился в семь раз чаще, чем тем, кто проживает в самых богатых районах. Эта зависимость между бедностью и шизофренией вскоре была продемонстрирована ещё в девяти городах США (Clark, 1949). В 1950-х годах то же самое было выявлено в Норвегии, в Бристоле, в Ливерпуле и в Лондоне (Kohn, 1976).

В ходе известного исследования в Нью-Хейвене (New Haven Study; Hollingshead и Redlich, 1958) социальные классы определялись на основании уровня образованности и профессиональной деятельности, а не места проживания. Представители самых бедных классов («неквалифицированный труд, ручная работа») в три раза чаще получали психиатрическую помощь, чем представители самых богатых классов («бизнесмены, высококвалифицированные работники, управляющие»). «Шизофрения» как диагноз имела самое непосредственное отношение к классовой принадлежности. Самым бедным диагноз «шизофрения» ставился в восемь раз чаще, чем самым богатым». (Д. Рид, Л. Мошер, Р. Бенталл «Модели безумия» 2008 г.)

К чему все эти данные? И как они относятся к алкоголизму/наркомании? Всё просто, я хотел показать, что социальная и бытовая неустроенность, как стрессовый фактор, отчуждение возможностей получить образование – серьёзный фактор, стимулирующий развитие психических расстройств, в том числе и зависимого поведения.

Смотреть:
Внесение изменений в программу жизни

А теперь немного цифр уже про алкоголь по данным Росстата Министерства Здравоохранения РФ:

В 1984 году (самом алкогольном в истории СССР) на каждого человека приходилось по 10,5 л. зарегестрированного, а с учётом нелегального 14 л. алкоголя. Из этого количества ½ приходилась на водку. Напомню, что с 1985 по 1990 была антиалкогольная компания.

Примечательно, что после отмене антиалкогольных постановлений ЦК КПСС в 1991 году и отмене государственной монополии на производство и распространение алкоголя учёт данных по потреблению в РФ по 1995 год не вёлся вообще. Легальное производство ЛВИ (ликёро-водочных изделий) после введения акцизов с 1995 и к 1998 составило меньше половины от 1984 года. При этом по оценке Минздрава потребление алкоголя на душу населения в 1996 году превышало 16 л. а к 1998 году – 20 л. При этом смертность от алкоголя в сравнении с 1984 годом к 1996 выросла вдвое.

К 2009 году потребление составило 16 л. на каждого россиянина, а на 2018 год составил 10,2 л.  

И хотелось бы напомнить, что основные мотивы алкоголика в СССР и алкоголика в 90-е годы в РФ сильно отличаются.

***

Итак, возвращаемся к анекдотам про аутичную и социализированную крыс-близнецов. Социальные условия, возможности и перспективы являются основой для удовлетворения потребности человека. По мере отчуждения возможности реализовать свои потребности, у человека повышается вероятность развития аутичности (потери витального контакта с окружающим миром) или аффективности. А потребности — это кроме крыши над головой, полного холодильника и здоровья (витальных потребностей), ещё и общение с друзьями, сексуальная близость и продление рода, социальный статус (социальные потребности), и обязательно возможность карьеры, образования, профессионального роста (потребность в развитии). Динамика роста зависимых расстройств — симптом социальных проблем. А частные случаи могут быть: потеря работы – депрессия – запой, жена пилит – запой, отсутствие перспективы в работе – депрессия – запой, все пьют и я пью (деревенская картина).

<начало                                                                 окончание>

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Ваш адрес email не будет опубликован.