В современном понимании психотерапия – не совсем однозначно определённое явление, впрочем, как и всё в современных рамках постмодерна. Сегодня к психотерапии отнести можно все способы воздействия на психику человека, которые помогают ему решить проблемы с психоэмоциональным состоянием и здоровьем в целом. Но ещё принято отделять психотерапию от психиатрии и медикаментозных процедур, хотя большая часть психиатров оспорила бы такое разделение в сегодняшней постановке вопроса, где всё со всем смешивается, и четкость определений избегается. Если ровняться на «старую школу» и заглянуть лет на 30-40 назад, психотерапию определяли как все психологические методы (поведенческие, межличностное взаимодействие, научение и т.д.) помогающие преодолеть проблемы с психическим и соматическим здоровьем. Но если мы вернёмся к самым истокам, вспомним Ипполита Бернгейма, который ввёл термин «психотерапия» и внедрил её в широкую клиническую практику, то он говорил про психотерапию, как «лечение словом».
Ипполит Бернгейм был одной из ключевых фигур так называемого «золотого века» гипноза. И наряду с Жаном Мартеном Шарко, Шарлем Рише и Пьером Жане создал практическую и теоретическую базу для классической психотерапии, в основе которой лежал гипноз и суггестия. Конечно, ещё до этих людей, в течение сотни лет, начиная с Франса Антона Месмера, была создана техническая и эмпирическая база. Но они сделали завершающие штрихи и привели всё в рамки стандартов академической науки своего времени. Следуя за классическим определением Бернгейма, про психотерапию можно сказать, что это сочетание особых стратегий коммуникаций и функциональных состояний, которые позволяют человеку выздороветь (слово терапия (θερᾰπεία) с греческого – исцеление). Ёмкое определение Бернгейма: «Психотерапия – это лечение словом» — вполне актуально для любой клинической психотерапии, даже если рассматривать её невербальные виды (ключевые ожидания выстраиваются вербально, а функциональное состояние – лишь кульминация).
Но всё это касается клинической психотерапии, а ведь сегодня говорят ещё и о психологической психотерапии. И, как нестранно, психологическая психотерапия в узком смысле не подразумевает работу с болезнью, это работа с психологическими проблемами в рамках нормы здоровья (например, с вопросами принятия решений). Но, опять же, сегодня не проводится водораздел между клинической и психологической практикой, тем самым делая неопределённой компетенцию психотерапевта, давая ему самостоятельно в этом разобраться. И разница между психологом и врачом в вопросе психотерапии означает лишь, что психолог не имеет права ставить диагнозов и выписывать рецептов на фармакологические средства. А остальное зависит от реальной компетенции специалиста.
Рамки применения и доказанная эффективность
В настоящее время только официально зарегистрированных методов психотерапии насчитывается больше 600. А состоятельность метода определяется эффективностью от 20 до 40 %, что на взгляд авторов является удручающим фактом. Кроме того, практически нигде не проверяется достоверность этой самой эффективности. Доказательная база существует лишь у некоторых видов психотерапии по весьма ограниченному набору конкретных задач (например, лечения лёгкой депрессии). И среди доказанной эффективности сегодня принято считать «золотым стандартом» положение КПТ (когнитивно-поведенческой терапии) с её примерно 50% эффективностью при терапии лёгкой (невротической) формы депрессии. Но, если говорить про клиническое применение любой психотерапии сегодня, включая КПТ по каким-то другим вариантам расстройств, то она практически всегда используется совместно с соответствующими заболеванию психотропными препаратами и, по отзывам самих психотерапевтов, в чистом виде малоэффективна, хотя и предписана. И такая картина ситуации весьма печальна, на взгляд авторов.
А ведь когда-то во времена формирования классической психотерапии были совсем другие «золотые стандарты» эффективности, заявленные тем же Ипполитом Бернгеймом в 80-90%. Ведь есть психотерапевты, использующие вполне конкретные методы психотерапии, дающие такую эффективность. И такая эффективность имеет чёткую доказательную базу. Причём все подобные методы связаны с использованием гипноза.
Гипнотерапия и её виды
Когда говорят про гипнотерапию, подразумевается, что используется гипноз. Это не какой-то определённый метод (методология) или стандарт действий гипнотерапевта, это просто использование гипноза в процессе психотерапии. И если вспоминать классическое использование гипноза во врачебной практике (как это было в отечественной психотерапевтической традиции), то там да, были и стандарты Минздрава, и методы, и прогнозируемая эффективность. Сегодня в официальной государственной медицине гипнозом не пользуются (во всяком случае, в широком смысле, как это было в СССР). Есть, конечно, отдельные специалисты в пограничной психиатрии, которые восстанавливают отечественные методики в рамках новых стандартов ВОЗ и используют на практике гипнотерапию, но современная гипнотерапия, пришедшая к нам из США, в основном не клинический, но психологический формат. Сегодняшняя позиция минздрава полностью подчинена основному тренду всех государственных институтов: «отечественное – плохое, американское – хорошее». Это и понятно, ведь мы теперь подчиняемся всем стандартам ВОЗ, а, значит, и стандарты задаются «европротоколами» — политика…
Но давайте разберёмся, с какими основными видами гипнотерапии можно столкнуться на рынке психотерапевтических и психологических услуг.
1. Классическая гипнотерапия
В широком понимании это психотерапия использующая модель так называемого «классического гипноза» и подразумевает работу с сомнамбулизмом. У классического гипноза вполне определённые рамки физиологического состояния, а психотерапевтическая коммуникация опирается на принцип «чем глубже (интенсивнее) состояние, тем эффективнее внушение». В узком же смысле «классический гипноз» – это использование гипноза и суггестии, где прочие модели коммуникаций, кроме суггестивных, являются скорее вспомогательными. Хотя говорить о том, что без потери эффективности можно обойтись только суггестивными коммуникациями в рамках гипнотерапии – было бы серьёзной ошибкой. Просто суггестия здесь имеет значение скорее кульминационное, а не единственное. И ее положение должно быть чётко выверенным и уместным.
В отечественной традиции приняты оба подхода к гипнотерапии и в узком, и в широком смысле. Широкий взгляд представлен сочетанием рациональной терапии и эмоционально-стрессовых методов в сочетании с классическим гипнозом и относится в первую очередь к клиническим методам психотерапии. Автором отечественной системы гипнотерапии и психотерапии вообще считается ученик Владимира Михайловича Бехтерева Константин Иванович Платонов. А стандарты доказательности и эффективности отечественных методов психотерапии были разработаны и приведены в соответствие с другими клиническими стандартами Иваном Петровичем Павловым.
Классическая гипнотерапия эффективно применялась (и применяется) не только при работе с болезнями, имеющими невротическую (стрессогенную и психотравмирующую) основу, но и во многих случаях аутоиммунных, эндокринных и различных неоднозначной природы (идеопатических) расстройств (например, при онкозаболеваниях). Также уже классическое применение отечественной гипнотерапии в акушерстве и гинекологии, при всех видах зависимых расстройств, в реабилитации после тяжёлых болезней и операций и т.д.
Если говорить про эффективность, показываемую классической терапией, то она, в зависимости от методологии и решаемых задач, разная. Так можно говорить про достоверно зафиксированную эффективность в более чем 90% при лечении астенических неврозов до 2-х лет течения болезни; примерно 80% эффективность лечения истерических неврозов и неврозов навязчивых состояний; примерно 90% эффективность лечения алкоголизма (метод Довженко); примерно 70% эффективность при психотерапии кожных заболеваний аутоиммунного генеза и т.д. Про доказательную базу отечественной гипнотерапии будет отдельная статья.
2. Эриксоновский гипноз и НЛП
Эриксоновский гипноз и НЛП говорят о гипнозе и трансе, но не дают определённости в каких рамках функциональных состояний работает психотерапевт. Как альтернатива понятию «гипноз» используется термин «транс», что с английского означает оцепенение, но некоторые специалисты объясняют этот термин очень широко с уклоном в термины «трансформация» или «трансцендентность». Если НЛП в основе – это такое комбо из поведенческих и психоаналитических моделей коммуникаций, где «вишенкой на торте» (или «высшей степенью посвящения») является «эриксоновский гипноз», то эриксоновский гипноз опирается на психоанализ, образную терапию и метафоры, а также очень сомнительный постулат: «транс сам по себе терапевтичен».
Эриксоновский гипноз и НЛП имеют одну основу сетевого маркетинга и одну мифологию про «величайшего гипнотизёра и психотерапевта 20 века» Милтона Эриксона, «недиррективность», «ненасильственность» метода (как будто директивность и использование суггестии автоматически обозначает насилие). Интересно, что бы сказал сам Милтон Эриксон по этому поводу, ведь «эриксоновский гипноз» появился после его смерти, а сам он пользовался как раз обычным, классическим гипнозом, интегрированным в психоаналитические формы «работы с мудрым подсознанием».
Как метод «эриксоновский гипноз» не является клиническим, скорее психологическим и, как и НЛП, в большей степени представляет из себя скорее коммерческий проект, цель которого – франшиза по продаже тренингов и обучения, а не терапия. Терапия здесь очень вторична и присутствует больше, как атрибут. Это не исключает компетентность и эффективность некоторых психотерапевтов, пользующихся моделями эриксоновского гипноза. Но тут дело не столько в методе, сколько в самом психотерапевте, который не ограничивается только этими методами, но вообще понимает логику психотерапии и определился с рамками своей компетенции…
В общем – это сетевой американский продукт, со всеми вытекающими. Эффективность метода также неопределённая, поскольку представители данного направления уклоняются от каких-либо стандартов и какой-либо доказательности.
3. Элмановский и постэлмановский гипноз
Почему гипноз называется элмановским – для авторов большая загадка, видимо считается, что метод наведения гипноиндукции, предлагаемый представителями «современного американского гипноза» запатентован под этим именем. И как всё американское, элмановские индукции являются не просто «уникальными» но и «самыми-самыми» в мире – «самыми передовыми», «самыми быстрыми» и «самыми эффективными». Уникальность индукций можно быстро оспорить, поскольку это адаптированные методы гипнотизирования придуманные Оскаром Фогтом задолго до Дэйва Элмана. И насчёт скорости и исключительной эффективности шаблонов гипнотизирования, которые преподавал Элман – тоже можно поспорить. Но факт остаётся фактом – это неплохой, отточенный и довольно динамичный скрипт для быстрого гипнотизирования. А то, что появилось в США как срипт, сразу начинает продаваться как «ноухау» и волшебное изобретение имени… в данном случае имени Дейва Элмана.
Сам Дейв Элман был сценическим гипнотизёром и ничего в психотерапии не понимал, судя по тому, что он сам о себе писал. Тем не менее, он выступал как тренер (коуч) и «разработал» свои скрипты для натаскивания врачей и стоматологов. Скрипты быстро перекочевали в психотерапию. И здесь появляется так называемый «постэлмановский гипноз» представленный его учениками (студентами), которые создали уже свои скрипты. Самые известные личности – это Джеральд Кейн, с его OMNI гипнотерапией, и Кен Бениан, с его 5-path (пятишаговой) гипнотерапией. Оба метода похожи друг на друга и, по сути, представляют из себя стандартизированное использование гипноза с тремя эвристиками (с греч. эвристика (εὑρίσκω) – «открытие», «решение»): регрессия, психический перенос и катарсис. Этими эвристиками пользовались для работы с невротическими расстройствами задолго до данных уважаемых американских бизнесменов. Но, опять же, это «самые новые», «самые передовые», вообще «самые-самые» и универсальные методы от всех проблем – панацея (!), как и всё американское (обо всём об этом вы можете услышать от представителей данных направлений). Доказательной базы эффективности, конечно же, тоже не предоставляется, и акцент делается также на франшизу по преподаванию. А коучи, распространяющие подобные методы, обычно не имеют психотерапевтической практики, хотя заявляют себя именно гипнотерапевтами.
***
Кроме указанных трёх направлений, которые наиболее широко представлены на рынке, можно встретить ещё такие направления как «универсальная гипнотерапия», «эмоционально-образная гипнотерапия», «метод Макулова», «когнитивная гипнотерапия», «невербальная гипнотерапия», «регрессология» и т.д. Если ко всему этому прибавить методы, где слово «гипноз» не фигурирует, но, по факту, используется (например «тета хилинг», «майндфулнесс» и т.д), то может набраться ещё несколько десятков «оригинальных» методов.
Самогипноз
Конечно же, нельзя забывать про использование в психотерапии самогипноза, то есть про такой формат как «гипнотерапия без гипнотерапевта». И начать стоит с метода, чья состоятельность с точки зрения доказательности является самой надёжной среди вообще всех методов психотерапии – аутогенной тренировки Иоганна Шульца. Метод стандартизирован, опирается на нормальную физиологию переходного в сон состояния и применение аффирмаций. Различные методы самогипноза применялись и до Иоганна Шульца, и до идеи его учителя Оскара Фогта о создании метода самостоятельного использования гипноза пациентами. Но именно Шульц создал первую стандартизированную методику. И этот метод с 1950-х годов широко применялся не только в психотерапии, но и как основа саморегуляции в спорте, и как элемент реабилитации.
Сегодня на основе аутогенной тренировки создано огромное количество методик, в основном с эвфемизмом в названии «медитативная практика». Конечно же, всё это происходит, как правило, в контексте «духовной традиции» (индийской, китайской, индейской, герметической… сами подставьте какой). Как пример можно привести практику «йога-нидры» в классах йоги или психотерапевтического метода майндфулнесс, «сочетающего в себе психотерапию и буддийскую медитацию».
Про аутогенную тренировку можно говорить как про стандартизированную процедуру, которая имеет статистику эффективности по всем невротическим расстройствам (и особенно она показана при синдроме навязчивых состояний). Но также существует множество методов самостоятельного использования гипноза, которые отличаются большей индивидуализацией, рассчитанных и на различную степень гипнабельности, и на особенности личности человека, и на специфику того, что этот самый человек в состоянии гипноза делает, и какого эффекта собирается достичь. То есть здесь речь уже не идёт про психотерапию, скорее про развитие личностных качеств или про «прикладную метафизику».
Про репутацию гипноза и гипнотерапии
Исторически явление гипноза, да и само это слово переживало различное отношение со стороны общества – и полного восторга и веры, словно в «божественное откровение», и принятия как физиологической процедуры в руках опытного врача, и как происки дьявола, мракобесия, или даже полного отрицания.
Сегодня репутация слова гипноз в нашей стране скорее связана с цыганами, какой-то мистикой, волшебством нежели с психофизиологическими закономерностями работы человеческой психики, да и психики других животных. А репутация самого известного, на сегодняшний день, отечественного гипнотизёра (Анатолия Михайловича Кашпировского) официально приравнена к сектантской или мошеннической, или, во всяком случае, «недостойной профессии врача»… Хотя он ни на толику не нарушал профессиональной этики, и ни в чём порочащем уличён не был до того, как с 1995 года его репутацию стали целенаправленно уничтожать. В общем, к слову «гипноз» сегодня относятся скорей с оттенком опасения, и точно не лояльно.
Надо сказать, подобное отношение исторически сложилось уже не в первый раз, и не в первый раз интерес к явлению смещается от научного к мистификации. Скажем больше, это происходило трижды. Но само по себе явление никуда не делось, на эффективности его применения это никак не сказалось. Однако, это сказывается на интересах тех, кто собирается его применять. Если у явления репутация лекарства, то интересоваться им будут врачи, а если репутация яда, или средства одурманивания, то и интересоваться будут убийцы и мошенники. Так что хотелось бы, чтобы гипнозу относились по крайней мере нейтрально и с пониманием. Например, в СССР к гипнозу как раз было лояльное отношение. С помощью него демонстрировались и объяснялись религиозные чудеса и феномены (велась пропаганда на эстраде и в литературе), с помощью гипноза демонстрировались возможности психики (достаточно вспомнить работы В.Л. Райкова), гипноз как психофизиологический феномен был основой психотерапии. Про гипноз даже в рамках уроков биологии в школе рассказывали (да и показывали фильмы для учеников 8-го класса). Здесь уместна старая заезженная метафора про нож: в руках хирурга – это скальпель спасающий жизни, в руках гопника – это орудие отъёма кошельков в подворотне, а сам по себе нож не плох не хорош, он просто нож. Также и про гипноз.
Гипнотерапия как услуга
Развитого рынка услуг гипнотерапии в России фактически нет. В бюджетных медицинских учреждениях гипноз практически не применяется и в стандарты оказания медицинской помощи гипнотерапия не входит. Тем не менее, номенклатура медицинских услуг от 13 октября 2017 года N 804н включает услугу «Гипнотерапия». В реальности вся она существует только в коммерческом поле, в основном на базе многопрофильных медицинских клиник. Есть определенные предложения по работе с нарушениями пищевого поведения, зависимостям. Причем составленные зачастую абсолютно некорректно и непрофессионально. Например, одна довольно известная клиника в Санкт-Петебурге предлагает «гипноз с двойным наведением» как некую уникальную, более эффективную, более дорогую услугу. Также много предложений от частнопрактикующих «психологов» и психотерапевтов по регрессивной терапии и «регрессиям в прошлые жизни».
Большинство людей ожидают от гипнотерапии или каких-то шаманских перформансов с чудесным исцелением, или каких-то стандартных, волшебным образом действующих на подсознание внушений, «установок», «кодирования», «программирования» и прочих «сферических внушений в вакууме». Но действительно эффективная гипнотерапия, как и любая другая психотерапия, опирается на чёткую логику психических процессов и обратную связь с пациентом (клиентом) и в большинстве случаев не оправдывает магических ожиданий, а с другой стороны превышает все ожидания в эффективности и понятности, в отличие от других методов психотерапии. Всё это происходит, когда гипнотерапевт не навязывает магическую картину мира, добросовестно и эффективно выполняет свою работу.
Кроме того среди тех, кто выбирает для себя гипнотерапию, как «свой метод лечения», существуют полярные ожидания о том, что, с одной стороны это стандартная процедура, и, одновременно, что гипнотерапевт сам по себе обладает каким-то гипнотическим воздействием. То есть, что гипнотерапия фактически не требует от пациента (клиента) участия в процессе, и всё происходит: «вот вы меня загипнотизируете, я впаду в состояние гипноза, вы там сделаете свои установки, я проснусь, ничего не буду помнить и всё произойдёт само собой». Такие ожидания в большинстве случаев тоже не оправдаются, если не стоит задачи коррекции памяти или прочих фокусов, к гипнотерапии не имеющих никакого отношения.
***
Обучением классическому гипнозу и гипнотерапии в России занимается не более 20 организаций, все они коммерческие. Чтобы стать хорошим гипнотерапевтом, необходима отличная теоретическая база и годы практики. В базовую подготовку врачей-психиатров гипноз вообще не входит. Врачам-психотерапевтам в государственных ВУЗах если и преподают, то в основном так называемый «Эриксоновский» или «недирективный» гипноз, причём в отрыве от практики.
Тем не менее, предложений по обучению гипнотерапии в интернете предостаточно, даже больше чем реальных предложений по гипнотерапии, что и понятно, ведь для того, чтобы преподавать, нужно просто знать обучающую программу и скрипты, а чтобы быть гипнотерапевтом нужно иметь широкую клиническую практику со всеми «входящими и вытекающими».
Личность психотерапевта и гипнотерапевта
О роли личности психотерапевта в отношении эффективности терапевтического процесса существуют различные мнения. С одной стороны психотерапевтом может стать любой человек при наличии необходимого образования и достаточной личной мотивации, с другой — насколько он будет успешен в этой профессии и от каких факторов это зависит (?). Исследовать этот вопрос с научных позиций довольно сложно, ввиду большой его субъективности — как и кого считать более успешным или более эффективным. Тем не менее, было много попыток изучить данную проблему. В целом, все исследователи приходили к выводу, что личностные характеристики специалиста имеют не меньшее значение, чем владение техниками, пол, возраст, опыт и уровень образования. Была попытка даже ввести понятие «терапевтической личности», которой обладает эффективный психотерапевт независимо от его операциональных моделей (техник). Также во всех исследованиях придается значение эмоциональной и личностной зрелости психотерапевта, его гибкости, терпимости, объективности мышления, высокому уровню эмпатии, любознательности и чувству юмора и т.д.
Все эти факторы несомненно имеют такое же значение в процессе гипнотерапии. Само по себе овладевание различными техниками гипнотизирования, или знание скриптов, применяемых в гипнотерапии не сделает человека успешным гипнотерапевтом. Обязательно необходимо развивать ряд качеств и навыков для того, чтобы стать успешным профессионалом в области гипнотерапии. Обычно выделяют следующие характеристики:
1. Уверенность, невозмутимость, внутреннее и внешнее спокойствие. Чёткая, ясная речь, сдержанная жестикуляция, прямой взгляд.
2. Способность к анализу, широкий уровень кругозора.
3. Склонность к быстрому принятию решений, интуиция, готовность к нестандартным действиям.
По мнению авторов в этих пунктах есть вещи весьма противоречивые. И все характеристики сводятся к профессиональным этикам (правилам, исключающим типичные ошибки), интеллекту и критическому количеству профессионального опыта. А реальная компетенция гипнотерапевта меряется эффективным и систематическим решением психотерапевтических задач, особенно нестандартных. Такой подход в оценке компетенции справедлив практически для любой профессии.
Олег Вадан, Кирилл Архипов. © 2022.
Спасибо. Интересно почитать!