В стародавние времена, когда я ещё даже не думал о профессии психотерапевта, в мою бытность студентом-юристом, к нам пришёл читать спецкурс по судебной психиатрии и вопросам психолого-психиатрической экспертизы куратор областных лечебных заведений при УФСИН, то есть главный специалист по уголовной психиатрии в области. Разумеется, впоследствии я к нему напросился на практику. И вот, он вполне охотно отвечал на вопросы и рассказывал про свои подработки в наркологии, ну и про бытовые убийства по-пьяни. Рассказывал, про картину алкоголизма в 80-х, когда он был ещё молодым специалистом, как поменялась картина алкоголизма в 90-е. И всё это было тогда байками и страшилками, сильно далёкими от жизни, в которой моё окружение особо алкоголем не злоупотребляло, если только по праздникам. Сам я вообще к алкоголю относился всегда скептически… Но после того, как стал для опыта подрабатывать помощником адвоката, и мой шеф (адвокат) перекладывал на меня дела за которые сам не хотел браться, я понял насколько всё это жизненно… Здесь в основном были граждане с патологической лживостью, мошенники. Как правило, все они были алкоголики, и проблемы их были от алкоголизма и личностных особенностей. И мне приходилось представлять их интересы в суде по различным имущественным спорам… И такие люди не обращаются за терапией. Для них, как сказал мне один из этих персонажей: «Алкоголизм – это не расстройство, это наоборот радость, удовольствие»… исторической, однако же, фигурой он был (в гоголевском смысле).
А что же про работу с алкоголиками у главного специалиста по судебной психиатрии? Он рассказал про одну из стратегий эмоционально-стрессовой терапии, которую используют олдскульные «кодировщики». Сейчас я идею этой стратегии кратко опишу, а после сделаю разбор, как очень спорного варианта, выдернутого из контекста «кодирования» по А.Р. Довженко. Итак, берётся алкоголик, «обрабатывается моральным давлением», далее провоцируется в формате «магического настроя» на «бесспорность авторитета» терапевта, потом применяется плацебо, и внушается страх смерти связанный с употреблением алкоголя. Плацебо, как «бомба», которая рванёт при употреблении спиртного, может быть в виде «элексира» или «шприца с веществом». Другой вариант «кодирования» более простой с «подшиванием» дисульфирамом, вызывающим сильную аутоиммунную реакцию при употреблении алкоголя. Такой вариант более распространён. Но рассказ был не столько про метод, сколько про его учителя, который работал с алкоголиками, при этом сам был алкоголиком. И загвоздка была в том, что он знал все эти методики, и они на него не действовали… Он знал, статистику ремиссий знал про плацебо, знал про «неизлечимость алкоголизма», знал, что важна вера, которой у него нет… Грустная история, но в качестве пролога к заключительной части статьи она весьма подходит.
Но прежде нужно рассмотреть ещё четыре вопроса, которые важно учитывать в терапии.
***
Вопрос 1. Особенности мужского и женского алкоголизма/наркомании
Считается, что алкоголизм у женщин имеет больше осложнений, хуже поддаётся психотерапии, ремиссия после терапии менее стабильная и если «алкоголизм не излечим», то «женский алкоголизм неизлечим-неизлечим».
В этой связи вспоминаю мой первый опыт работы с алкоголичкой. До неё у меня был уже опыт работы с женщинами-наркоманками, был уже вполне презентабельный опыт работы с алкоголиками-мужчинами. При этом не было ни одного сбоя в работе с этой клиентской категорией. Но этот случай заставил меня призадуматься и внести коррективы в свою практику. И хотя я решил рассматривать прикладную часть статьи на пяти примерах, думаю необходимо расширить список наблюдений. ))) Впрочем, они будут не такими подробными…
Наблюдение 6. И. женщина, 37 лет, алкоголизм, образование среднее, не замужем, имеет сына-подростка. Обратилась сама. Уже имела успешный опыт кодирования на 3 года, по истечении которого снова потянуло к выпивке. Кодирование проводил один из учеников А.Р. Довженко…
Из особенностей личности И. наблюдалось нестабильное состояние гипноза при выраженной внушаемости, аффектиная лабильность (резкие перепады настроения… у женщин часто наблюдается), магическое мышление (также частая женская черта), высокая степень инфантильности (в психологическом смысле).
Мой стандартный, на тот момент, вариант терапии алкоголизма, который до этого хорошо показывал себя на мужчинах, не сработал, хотя процедура терапии прошла корректно, а И. проявила полноценное участие. А поскольку у неё был позитивный опыт стандартного кодирования, меня весьма удивило отсутствие результата. Работа была выполнена, но с третьего раза и благодаря подробному анализу предыдущего опыта «кодирования» И.
Про терапевтическую модель «кодирования» А.Р. Довженко будет ниже. Здесь же я хотел бы указать на явление, которое в советской психотерапии называли «склад ума». При этом делили этот самый «склад ума» на «художественный» и «аналитический», что для меня является скорее эвфемизмом того, что у людей есть склонность в мышлении к аффективности или к рациональности. И для аффективных людей нужна терапия «производящая впечатление». То есть эмоциционально-стрессовые приёмы в подобных ситуациях должны быть выверены и быть приоритетными, в то время, как рациональные терапевтические ходы должны присутствовать и формировать основания для установок, убеждений, умозаключений и принятых решений. Кроме того, опыт показывает, что женщины более аффективны, и одновременно менее ответственны за то, что делают и то, что «делают с ними». И для полноценного результата необходим дополнительный терапевтический механизм стимуляции ответственности. С мужчинами при зависимых расстройствах работать значительно проще… Опять же, все эти рассуждения про «среднестатистических» мужчину и женщину. )))
Вопрос 2. Подростковая наркомания и особенности развития
В детском и подростковом возрасте идёт бурное развитие всего организма и нервной системы в частности. И грубое вмешательство в обменные процессы (а ПАВ – это серьёзное вмешательство в работу НС) создают большие риски нарушения развития. А на фоне регулярного употребления наркотика у подростка не только более активно формируется зависимость, но и другие психические отклонения. И когда приходится работать с людьми, в жизни которых присутствовали наркотики с подросткового возраста всегда нужно проверять как минимум на расстройства личности, а возможно и на психические нарушения. Это должно вносить свои коррективы в терапию и реабилитацию.
Наблюдение 7. Е. девушка, 18 лет, наркомания, токсикомания, инфантилизм, асоциальное расстройство личности, патологическая внушаемость. Образование – 9 классов, училась плохо. Одна из девятнадцати наблюдаемых и проинтервьюированных мною асоциальных личностей в рамках моего неформального антропологического исследования, проведённого в Питере.
Е. я наблюдал в группе асоциальной молодёжи, ведущей бродяжнический образ жизни, промышляющей воровством в магазинах, мелкими кражами, продажей наркотиков. Это были молодые люди обоего пола, приехавшие в Санкт-Петербург из разных мест России, однако Е. была местная (из Питера).
Она с 12 лет время от времени уходит из дома, поскольку её просто втягивают в такой образ жизни. Живёт с бабушкой, мама от нёё «устала». Наркотики впервые попробовала «в компании друзей» в 14 лет. Употребляет «соль», транквилизаторы, алкоголь, пары клея и ацетона – всё, что предложат. В компании «друзей» выполняет роль «прислуги» — выполняет любое указание. На вопрос «почему так себя ведёшь?» отвечает «меня попросили». В ситуации, когда не ела третий день на вопрос «почему ты не хочешь домой сходить поесть? Бабушка, ведь накормит», ответ «Я обещала ребятам, что с ними схожу в магазин»… Надо сказать, что Е. даже на фоне всей этой девиантной молодёжи выделялась своим особо неадекватным поведением. Сложно сделать однозначный вывод, но возможно, что видимая задержка в развитии у Е., гипобулия, автоматизм ответов – побочный эффект наркотиков, поскольку (с её слов) она училась в обычной школе, а её симптомы – прямая дорога в школу коррекции.
Вопрос 3. Необратимые изменения психики при алкогольной и наркотической интоксикации
В этом вопросе важно отметить про три стадии алкоголизма и развитие зависимости как таковой, алкогольные психозы и их последствия, с одной стороны. Хронические нарушения работы эндокринной и нервной систем при употреблении наркотиков с другой стороны. Следующий момент – это необратимые психические нарушения при приёме ПАВ (иногда при однократном приёме).
Обычно за терапией алкоголизма обращаются, кода уже появились запои, то есть при второй стадии. На этой стадии у алкоголика развивается психопатическое расстройство (расстройство личности) и развивается неуправляемая аффективность, впрочем, бывает так, что происходит шизоидизация (формат «тихого алкоголика»). При глубокой второй стадии начинаются алкогольные психозы и проявляются психические нарушения. Про третью стадию обычно говорят, «мозга нет – терапия невозможна», что не всегда справедливо. Но если на третьей стадии преодолен абстинентный синдром, психотерапия возможна, но обычно здесь уже наблюдается деменция.
Наблюдение 8. К. мужчина 49 лет, хронический алкоголизм, хронический алкогольный галлюциноз, приступообразная паранойя, ОКР, хронические эндокринные нарушения, нарушения памяти. К. я наблюдал в приюте-коммуне для БОМЖей. У него третья стадия алкоголизма, но он в ремиссии. Он один из немногих постоянно проживающих в коммуне и полностью следует правилу «не пить, не курить, работать». Прошёл 12-ти шаговую программу, верующий. Говорит, что его спасает вера. В конце 90-х у К. сгорел дом, и он оказался на улице. БОМЖевал 6 лет, и оказался сначала в церкви (протестантской), потом в коммуне.
Наблюдение 9. Я. женщина, 46 лет, аффективная расторможенность, дефицит внимания, навязчивые мысли, эмоциональная бедность. Бывшая наркоманка, употребляла в основном галлюциногены. Все симптомы развились на фоне употребления наркотиков. В настоящее время «в завязке». Была замужем, имеет сына, на которого переключилась с наркотиков. У сына СДВГ, ЗПР и набор хронических заболеваний.
По свидетельству её сестры, Я. в 25-30 лет не имела проблем ни с аффективностью, ни с дефицитом внимания. Всё это началось с её первого мужа-наркомана, который втянул её в потребление галлюциногенов. Муж был фанатом идей Кастанеды и в какой-то момент решил прыгнуть со скалы (в наркотическом опьянении, разумеется), сломал себе ноги и повредил позвоночник. Потом в какой-то степени восстановился и ушёл в монастырь, бросив Я. с ребёнком. А она осталась на наркотиках до 37 летнего возраста. Такая история. )))
Вопрос 4. Алкоголизм и шизофрения.
Это, обратная сторона предыдущего вопроса. И если в некоторых случаях ПАВ вообще и алкоголь в частности может стимулировать развитие психических расстройств, то есть и обратный эффект – ПАВ может «сглаживать» симптоматику психического расстройства. На этом основаны некоторые виды «альтернативной терапии», например, когда используется канабис, как лечебное средство при психических расстройствах. Лично я отношусь с большим сомнением к таким видам терапии, тем не менее… Время от времени встречаются люди, алкоголизм которых прикрывает шизофрению. И если не учитывать такое, можно столкнуться с серьёзной проблемой.
Наблюдение 10. Л. 56 лет, шизофрения, алкоголизм. Ко мне обратилась её племянница с вопросом терапии для Л. страха выходить на улицу. Диагноз «шизофрения» был поставлен в 26 лет, расстройство проявляло себя в приступообразной форме. Образование высшее, была замужем, имела дочь. В 46 умер муж, а через год внезапно умерла 27 летняя дочь. Перенесённый стресс стал триггером того, что расстройство стало иметь непрерывную форму. Практически все нейролептики давали серьёзные побочные эффекты. Л. стала выпивать с соседями, на время опьянения симптомы (голоса, тревожность) пропадали и постепенно стали менее выраженными, но появились запои после которых начались обострения симптомов. Л. выглядит сильно старше своих лет, за 10 лет у неё развился букет хронических заболеваний.
И хотя, вопрос терапии тревоги, боли потери дочери (потеря мужа была полностью перекрыта потерей дочери), страха открытых пространств (агорафобии) и страх получения увечий был успешно решён, шизофрения с алкоголизмом остались. И не понятно, стоит ли это трогать вообще…
Пора, наконец, переходить к вопросу терапевтических методов
***
Я не буду рассматривать все «универсальные» психотерапевтические методы (от всего и по любому поводу). Даже объясню почему… Во-первых, их слишком много, во-вторых, достоверно эффективных из них не только при работе с зависимостями, но и с любым другим видом расстройств, просто не существует. Зависимые расстройства имеют свою специфику, они требуют особого подхода, узкоспециального. «Универсальные» методы типа психоанализа здесь не подходят.
Как пример моего скептического отношения приведу, КПТ (когнитивно-поведенческая терапия), которая заявляется «золотым стандартом психотерапии» с применимостью к любому психическому расстройству. И поскольку этот метод психотерапии считается на данный момент «эталонным», максимально стандартизированным и рационально обоснованным (это предложение можно рассматривать, как мою иронию).
Стандартизированная версия такой психотерапевтической процедуры предлагает самостоятельное критическое переосмысление своего поведения (в данном случае зависимого поведения), принятие мыслей и мотивов подталкивающих, к зависимому поведению, как автоматических ошибок, и необходимость нести ответственность за их исправление. К сожалению, такой подход малоэффективен при зависимых расстройствах. Особенно, когда критическое отношение к своему поведению отсутствует.
А если отложить в сторону протокол и применить в рамках КПТ сократический диалог, или добавить к «домашним заданиям» элемент убеждения и харизмы психотерапевта? Это конечно будет плюсом к терапии, но такие «разговоры» по душам, чтобы они работали в случае зависимого расстройства, требуют скорее не метода, а интеллекта и личности терапевта. И это не значит, что КПТ – какой-то неэффективный метод, просто он во многих случаях недостаточный, тем более в его стандартизированном протокольном варианте. Но, как говорят сами психотерапевты, имеющие серьёзную практику, научные степени, профессиональный статус (извиняюсь, что не привожу ссылочки на конкретных людей… это было в приватных беседах, так что можно считать, что это моё частное мнение) – КПТ без сопровождающей её психо-фармо не работает. К этому методу на практике, как только дело касается чего-то серьёзнее простенькой психогенной депрессии, много вопросов. Притом, что в любом методе, рассчитанном на длительный процесс терапии «или ишак издохнет, или падишах, или Ходжа Насреддин», или само пройдёт (ирония). С другой стороны, сам принцип КПТ имеет смысл применять в процессе реабилитации, но никак не основной терапии.
***
Я регулярно сталкиваюсь с мнением, что психотерапия – это «какой-то шаманизм», а применение гипноза и подавно! По большей части такое мнение вызвано методами «гуманистического направления» и распространённостью альтернативных, парапсихологических методов (всяких заговоров, отчиток и прочей магической мути… да, такое тоже применяют при терапии алкоголизма). Обратная сторона той же медали это методы, использующие всякие стимуляции токами или приборы испускающие «мозговые волны» (альфа, бета, гамма и прочие ритмы) и прочие психотронные программы с 25-м кадром – вариант плацебо-эффектов (привет Рону Хаббарду)… эдакая техно-магия. Такое я тоже рассматривать не буду.
Но то, что проверено и официально одобрено, заслуживает нашего внимания.
Применяемые методы
Одобренных официальной отечественной медициной, как стандартные психотерапевтические процедуры, методов для работы с алкоголем и наркоманией всего два – «двенадцать шагов» и «кодирование» по Довженко. «Кодирование» — это термин, применённый самим Александром Романовичем, ставший ещё в СССР народным. Сейчас что только «кодированием» не называют… Существует ли эффективная альтернатива? Да, существует, причём не одна, запатентованная, проверенная, с высокой эффективностью. Я знаю, по крайней мере, ещё о трёх таких психотерапевтических методах, все три можно отнести к сочетанию эмоционально-стрессовой и рациональной терапии. Я разберу логику построения таки методик, она одинаковая в каждом них, разница в деталях.
Но сначала кратко про два официальных метода. ))) Оба метода являются групповыми, то есть подразумевают групповую динамику. В «двенадцати шагах» подразумевается активная психодинамическая составляющая участников, а в «Кодировании» психодинамика пассивная, импринтинговая. «Кодирование» – метод быстрой психотерапии и делается в рамках 4 часов. «Двенадцать шагов» – метод длительный, и психотерапия может длиться много лет.
Двенадцать шагов
Ещё четыре года назад я весьма скептически относился к 12 шаговой программе, сейчас я могу рекомендовать такие группы для реабилитации зависимых, при условии, что там есть активисты движения (желательно не один). Но также как и раньше считаю метод сам по себе недостаточным, поскольку больше направлен на реабилитацию, чем на терапию, и далеко не каждый воспринимает его религиозный контекст…
Наверное, все слышали про сообщества «анонимных алкоголиков», так вот двенадцати шаговая программа – это та модель терапии, которая используется этим международным движением. Сейчас эта программа применяется в отношении «анонимных наркоманов» и «анонимных созависимых». Я посещал подобные группы, как наблюдатель и знаю активистов этого движения. Про сами шаги, которые должен сделать зависимый, можно посмотреть, например в Википедии.
Программа подразумевает трезвый образ жизни, взаимную поддержку членов группы и ответственное принятие каждого шага. Групповая динамика и вовлеченность в программу обеспечивается примером активистов, которые прошли через зависимость и уже достигли успеха в преодолении зависимого поведения. Данные группы были выстроены по типу христианских общин и кроме социализации втягивают зависимого в дисциплину, которую символизируют 12 шагов. Ответственность же передаётся на волю Бога, как высшего свидетеля и авторитета. Регулярные собрания и самоотчёты с обсуждениями создают условия честности перед собой (напомню, что одна из проблем в зависимом расстройстве, что это форма самообмана).
Достоинством программы в том, что она даёт фактически готовые условия для реабилитации и поддержки тех, кто действительно понимает зависимого, особенно если учесть, что зависимые расстройства – это «семейная болезнь», и в семье понимания скорее всего нет. Кроме того, эта программа бесплатная и является реальной возможностью для реабилитации людей «опустившихся на социальное дно» категории «отсидевший» или БОМЖ. Мало того, активисты, обычно как раз и являются теми, кто кардинально изменил свою жизнь. Недостаток метода в том, что коррекция личности здесь не проводится, в программе нет профессионального психотерапевтического сопровождения, и зависимый фактически не преодолевает свою зависимость, просто начинает критически относиться к своему расстройству, не попадать в провокационные ситуации и стараться держать себя в руках и, по сути, является лишь вариантом поддерживающей терапии.
Эффективность программы указывают 60% при успешном прохождении программы в течение 3-х лет.
Лично я сильно сомневаюсь в такой результативности, поскольку достоверных данных не видел. Считаю, что программа плохо адаптированна под отечественные реалии. Тем не менее, считаю его интересным, особенно в контексте методов Макаренко по перевоспитанию малолетних преступников.
Кодирование по А.Р. Довженко
Метод был одобрен и принят Минздравом СССР в 1984 году. В своей основе имеет сочетание эмоционально-стрессовой терапии и внушения. Полная стандартная версия проведения всего курса кодирования есть на Youtube в открытом доступе в исполнении ученика А.Р. Довженко Виталия Григорьевича Евтушенко. Это дословный текст и копия поведения автора метода, когда-то утверждённого Минздравом. Рекомендую к ознакомлению.
Довженко первым представил логически законченную модель быстрой психотерапии алкоголизма (задача, которую решали до него больше ста лет). Эффективность, зафиксированная Минздравом от 84 до 96% в пяти группах по 40 человек, при кодировании на срок 3 года. Кстати, как я понимаю, навязанный стереотип, что закодировать можно только на год-два, ну максимум на пять лет — это требование к стандарту действий терапевта, закреплённое Минздравом, поскольку достоверная проверка была срочной, метод так и использовали – срочно. И формальность стала правилом… Тем не менее, кодировать можно на любой срой, в том числе бессрочно (навсегда).
Достоинство данного метода в его эффективности и завершенности. К недостаткам можно отнести то, что такую эффективность показывают далеко не каждый, то есть одной из составляющих метода является авторитет и харизма психотерапевта, а также понимание логики метода. То есть при всей стандартизации поведения и текста, есть весомый элемент человеческого фактора.
Как строится модель терапии алкоголизма/наркомании
Напомню своё «рабочее» определение зависимого поведения: аффективное, компульсивное (навязчивое), систематически повторяющееся поведение, направленное на предмет зависимости. Добавим к этому социальные условия, групповую динамику окружения (семья, собутыльники/«друзья наркоманы», другие значимые близкие люди) и особенности личности самого зависимого (в подавляющем большинстве случаев это действительно типичные особенности, повлиявшие на развитие зависимости). И, наша задача «бить по всем фронтам».
Для работы с аффективными расстройствами наиболее эффективно подходят эмоционально-стрессовые стратегии терапии. В случае, когда у человек находится на первой-второй начальной стадии алкоголизма/наркомании, часто достаточно в формате убеждения показать перспективы зависимого расстройства без дополнительных стимулов и аффективных запретов. Но чтобы такая «воспитательная беседа» стала успешной, необходим отработанный формат «неоспоримого авторитета» и получение полного доверия со стороны зависимого. Кроме того, необходимо указать на альтернативу перспективу для дальнейшей трезвой жизни. В любом случае, такая предварительная рациональная часть в индивидуальном формате при доверенном лице, которое участвует в жизни зависимого, должна быть. Эта часть создаёт сонастройку для психодинамики и является первой частью в терапевтической работе. Она справедлива как для индивидуальной, так и для групповой работы. Кстати, я видел запотентованную методику, где эта часть была стандартизирована в виде «теста», над которым зависимому предлагается задуматься, и дальнейшего разбора полученных результатов, с вовлечением «образ будущего» и переходом в следующую часть.
Вторая часть является корректирующей и/или перекрывающей аффективность в отношении предмета зависимости. Здесь используется или гипноз, или прямая суггестия на фоне групповой психодинамики (специфика групповой работы). Сюда также входит то, что я называю «защита от дурака», то есть физиологическое отвращение или даже отторжение ПАВ, неприятие всего, что с ним связано.
Третьей частью терапии является выстраивание отвественности за дальнейшее трезвое поведение, как элемент стабилизирующий установки, полученные в первых двух частях.
Дальнейший шаг – это реабилитация, то есть коррекция образа жизни зависимого, часть которую зависимый должен проделать сам. Поэтому в процесс терапии необходимо привлечение близких людей.
Эта логика присутствует и в методе Довженко и в других вариантах терапии, которые появились после Довженко и показывают результативность около 90%
***
Я работаю с зависимыми в индивидуальном формате, поэтому позволяю себе не заморачиваться со стандартизацией процесса, работать на обратной связи и вносить индивидуальные коррективы в работу. Тем не менее, приведённая последовательность и логика терапии должна быть соблюдена. Терапию, обычно разношу на два сеанса с периодичностью не менее недели, чтобы видеть динамику изменений. Обязательно даю гарантию на случай форсмажора и каких-то побочных эффектов терапии, которые возможны при употребление ПАВ (смотри выше про 4 вопроса). Кроме того формат эмоционально-стрессовых методов предполагает личный пример терапевта и его личную ответственность за результаты работы, хотя и не исключает личной ответственности клиента/пациента, так что гарантийное обслуживание более чем уместно.
Но вернёмся к нашим пяти героям, которых я взял в качестве частных примеров.
Наблюдение 1 (терапия) Р. 36 лет, мужчина, алкоголизм. Формат терапии – online.
После выявления мотивов и выстраивания альтернативной перспективы трезвой жизни, было убрано чувство вины и выстроена альтернативная установка на стратегию поведения в случаях, которые ранее это чувство вины стимулировали, а также скорректировано отношение к жене и поведению матери.
Следующим шагом был физиологический и ответственный отказ от алкоголя. Выстроена установка эмоционального отношения к алкоголю вообще и к людям алкоголем злоупотребляющим, установки на перспективы трезвого поведения.
На второй сеанс были скорректированы оставшиеся автоматические навязчивые мысли и по просьбе жены усилено либидо, а также закреплён и усилен эффект уже проделанной работы.
Наблюдение 2 (терапия) О. 44 года, женщина, алкоголизм. Формат терапии – online.
Во время предварительной беседы, которая прошла в формате «первой части» терапии, то есть кроме стандартных предварительных процедур, была проведена профилактическая беседа о перспективах развития алкоголизма, перспективах выбора или «без выбора». О. была в тот момент в заметном алкогольном опьянении, что является нарушением условий терапии. Тем не менее, одна профилактическая беседа в доминантном формате настроила её на трезвость и отбила всякую тягу к алкоголю.
На второй части терапии было убрано чувство вины и негативизм в отношении матери, а также выстроен физиологический запрет на алкоголь и эмоциональные приоритеты в дальнейшей жизни.
Наблюдение 3 (терапия) А. 26 лет, мужчина, наркомания. Формат терапии – личный приём.
В первый же сеанс были сформированы запреты на употребление наркотиков, алкоголя и, по желанию А., на курение. Напомню, что А. пришёл на терапию на второй день после употребления наркотика и абстинентный синдром пережит им ещё не был. Абстиненция началась на следующий день, и он с отвращением (с его слов) выкурил две сигареты, что очень сильно взволновало его мать, поскольку она присутствовала на сеансе и знала о запрете на курение. Между двумя основными сеансами по телефону была проведена работа смягчившая ломку и убравшая нервное напряжение.
Вторая часть терапии была закрепляющей уже полученные установки и восстанавливающей оптимальную работу НС и эндокринной системы. После второй части терапии (через неделю), мыслей о курении уже не возникало. Беседа через месяц свидетельствовала об отсутствии навязчивых мыслей тяги к наркотикам.
Наблюдение 4 (терапия) Н. 19 лет, женщина, наркомания. Формат терапии – личный приём.
Терапия была направлена на избавление от последствий употребления наркотиков и причин, которые привели к наркомании. Так что данная история важна для статьи, но терапия с вопросом зависимости связана лишь отчасти. Проведена коррекция направленная на избавление от автоматических мыслей и выстраивания альтернативного совладания со стрессом. Основная терапевтическая задача была направлена на ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство) после изнасилования. А это отдельная история со своей логикой.
Наблюдение 5 (терапия) И. 24 года, мужчина, наркомания. Формат терапии – личный приём.
Это пример, неудачной терапии. Я его привожу для указания на ошибки и допущения, на которые не стоит идти, даже если формат приёма не позволяет создать оптимальные условия для полноценной работы. Напомню, что дело было в Казани во время моей выездной работы. В таких случаях я работаю в режиме «плотного графика» приёма с ограничениями по времени и 14-ти часовым рабочим днём.
После проведения гипноанализа и выяснения подробностей из жизни И. я, конечно же заявил его родственницам о том, что прогноз терапии весьма сомнительный, поскольку в ситуации есть условия, на которые повлиять невозможно. В первую очередь – это позиция жены И., её фактическое не желание возвращаться и зависимость состояния И. от её поведения. В последствие через месяц И. сорвался, получив от жены окончательный отказ.
Изначально терапия для И. должна была начаться с коррекции личности и принятия того, что семья уже разрушена его поведением. Но передо мной поставили условия невозможности такого принятия. То, что я согласился с этим условием – первая ошибка.
Из-за «эмоциональной бедности» И. также ошибкой было использовать эмоционально-стрессовую терапию с самого начала, поскольку он её не воспринял должным образом. Мало того, мой опыт показывает, что терапия подобных случаев занимает не два сеанса, а в среднем семь, растянутых на месяц. И стратегия строится не на первоочередном использовании гипноза, но гипноз используется скорее как вспомогательный инструмент для «шлифовки» результата.
Но, главной ошибкой было то, что при всех входящих, я принял решение работать, причем при озвученном родственницам условии отсутствия гарантий. Считаю, что здесь я нарушил свою профессиональную этику. Здесь нужно было или отказать, или работать удалённо (online) в другом формате. Позитивные случаи подобной работы в моей практике есть.
Ещё хотелось бы отметить о работе с героиновыми наркоманами — «ветеранами», которые не раз «сидели на системе», с «убитой» эндокринной системой, с многолетним стажем и «бурным прошлым»… Во-первых, там очень часто «эмоциональная бедность» и не всегда нормальные реакции на гипноз. Это всё относится к органическим изменениям и с этим сложно что-то сделать (смотри выше про 4 вопроса). Для таких случаев я всегда рекомендую 12 шаговую программу.
***
А теперь вернусь к рассказу об учителе главного по судебной психиатрии одного из регионов РФ (не будем показывать пальцем))) и его методу, опирающемуся на магическое мышление пациентов и личный авторитет. Проблема таких подходов в неполноценности метода и работе только с аффектом пациента. Важно знать и учитывать логику самого расстройства, знать и применять логику терапии, знать и применять логику проявления личностных расстройств, уметь разрешать противоречия и выстраивать фундамент для восприятия установок и коррекции личности. И если бы он был в курсе всего этого, то у него была бы реальная возможность выстроить стратегию самостоятельного выхода из алкоголизма. Я вообще считаю, что психотерапевт и нарколог, если он работает с алкоголиками, должен вести трезвый образ жизни – это часть профессионального соответствия.
В качестве заключения пара отзывов о терапии химических зависимостей.
Первый отзыв от матери героини статьи, фигурирующей в Наблюдение 2
 |
 |