Госпитальный дневник психотерапевта. Заметка 2

в соавторстве с Сергеем Семичастновым

Перед тем, как продолжить повествование о моих приключениях, необходима маленькая историческая справка, о том зачем в госпитале психотерапевт, в «старорежимном» понимании этого слова.

***

История войн после Второй Мировой проявила новые рамки внутренней политики стран, участвующих в военных конфликтах. Даже если военный конфликт не ведётся на территории воюющей стороны, комботанты и их семьи становятся серьёзным кризисным фактором в обществе – это с одной стороны, а проигравшая сторона получает массированный социальный и культурный кризис, где здоровье граждан (в том числе психическое), разрушение инфраструктуры и экономики играют не последнюю роль.

Если посмотреть только на одну сторону баррикад и пока что не задумываться о том, что СВО – это (предположительно) гражданская война, посмотреть на всё оперативно-тактически, а не в перспективе и стратегически, то лично я, человек профессионально деформированный, активно участвующий в каких-то сопряженных с СВО процессах вижу большое количество раненых, контуженных, психически травмированных бойцов в основном в госпитальных условиях, вижу работу военных и гражданских врачей, вижу обстановку вокруг военных, находящихся в терапии и реабилитации, вижу членов их семей, чья жизнь просто кардинально поменялась. До меня доносятся «сплетни» из социальных служб, которые работают с семьями и уволенными в запас военнослужащими, вернувшимися с войны контуженными, калеками. Я вижу статистику и классификации семей и членов семей, где погибли на этой войне мужчины. До меня доносятся слухи от самих военнослужащих о том, что происходит там «за ленточками». И я вижу в перспективе серьёзный социальный кризис, который уже чувствуют те, кто вовлечён во всю эту историю…

Итак, у нас есть несколько сторон этой проблемы и ее решения:

Смотреть:
Про психотерапию аутоиммунных заболеваний.

1. Население, находящееся на местах проведения боевых действий

После (или в процессе) проведения СВО необходимо осуществление социальной политики, направленной на реабилитацию и восстановление мирной жизни граждан. Бездействие в вопросе полноценной реабилитации граждан в местах проведения боевых действий чревато тлеющим напряжением, подобно тому, как это происходит в бывшей Югославии, Нагорном Карабахе, Ливии, Палестине и т.д.

Американские исследования последствий первой войны в Ираке показали, что ПТСР наблюдается более чем в 30% среди всего населения спустя 2,5 года после окончания военных действий (эпидемиология ПТСР по популяции в среднем около 3%). Наибольший эффект военные действия при этом произвели на подростков (ПТСР у 44% данной выборки). А среди людей, непосредственно переживших опыт катастрофы или находившихся в эпицентре боевых действий, наличие ПТСР оценивается по различным случаям от 50 до 80%.

2. Комбатанты

Особое значение необходимо уделить личному составу ВС по выявлению, купированию и терапии боевых психотравм с последующей реабилитацией. Необходимо разделить психотравмированный личный состав на две большие группы: 1. Получивших физические травмы, увечья, контузии, а также поступивших в госпитали в состоянии реактивного психоза. Здесь должно быть оперативное психолого-психиатрическое вмешательство и реабилитация, которые можно и нужно проводить независимо от желания больного, в рамках основной медицинской помощи; 2. Переживших травматический опыт, без видимых психических нарушений, со стёртой формой ПТСР, которые сразу возвращаются в строй или остаются в строю. Вторую группу сложно отследить и, впоследствии, сложно включить в реабилитационную программу по их личной инициативе.

Стоит упомянуть исследования и программы вовлечение в оперативную реабилитацию и лечение военных израильской армии, где была введена трёхступенчатая система диагностики и работы со стёртыми формами ПТСР. На первом этапе для последующего обследования выявляли тех солдат и офицеров, кто чрезмерно эмоционально или безэмоционально переживал стресс в бою. На втором этапе проводилось обследование таких военных во время отдыха подразделения, чтобы выявить наличие/отсутствие «вызревания» ПТСР, и при необходимости их сразу отправляли в госпиталь на профилактику. Третий этап – лечение для тех, кому не помогла профилактика. Всё это входит в оперативную и тактическую медицину израильской армии.

Смотреть:
Реплика о профессиональной этике #3

К сожалению, в условиях проведения СВО в подразделениях отечественной армии внедрение такого опыта затруднительно, поскольку в военной медицине упразднена работа психиатров, кроме как в призывных комиссиях. В любом случае организация экспертизы, лечения и социальной реабилитации ПТСР у военных должна реализовываться в несколько этапов, даже если будет проходить вне условий боевых действий (по окончании контракта или если комбатант был комиссован). А значит необходимо пересечение соответствующих военных служб и социальных гражданских служб и организаций.

Если пустить «на самотёк» складывающуюся ситуацию, исключить корректные социальные программы, подготовку компетентных специалистов, социальный кризис будет только обостряться. История современных войн, начиная с гражданской войны в США и Первой Мировой, заканчивая хорошо нам известными «чеченскими компаниями», чётко фиксирует, стремительное распространение наркотизации, алкоголизации, криминализации среди ветеранов.

3. Семьи комбатантов

ПТСР и изменение статуса мужчины в семье, получившего увечье, имеет серьёзное влияние на дальнейшую семейную жизнь, и передаётся в новое поколение, поскольку отражается на детях в семье, вдруг превратившейся в дисфункциональную. И здесь проблема начинает масштабироваться, требовать нового этапа реабилитации и социальной работы.

 

И вот мы подходим к месту психотерапии и психотерапевта в этом интересном вопросе. Зададимся вопросом, что же такое ПТСР (пост-травматическое стрессовое расстройство)? А второй вопрос, больше относящийся к реальной практике и моей оперативной работе в госпитальных условиях мы оставим на следующую заметку…

Диагноз ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство) является современным определением хорошо известной в пограничной психиатрии формой психогенного расстройства у лиц, переживших чрезвычайную ситуацию. Так ещё во второй половине 19 века фиксируется специфика психических нарушений у лиц перенесших различные катастрофы и военные действия. В частности, Дж. Эриксен в 1867 году говорит «О железнодорожных и других травмах нервной системы», а вовремя гражданской войны в США (1861-1865) фиксируются многочисленные случаи «слабо выраженного психоза» у участников боевых действий. В начале 20-го века ещё в ходе Первой мировой войны (1916) Эмиль Крепилин пишет о массовом распространении «военного невроза», носящего хронический характер, отражающегося на всей последующей жизни больных.

Смотреть:
Гипноз online (гипноз по Skype, Whatsapp, и проч.)

Примечательно, что отечественная психотерапия, её методология формируется во многом благодаря системной работе с последствиями Первой мировой и гражданской войн. Так можно видеть, что большая часть клинических примеров психотерапии в монографии К.И. Платонова «Слово как физиологический и лечебный фактор» приведено именно с бывшими комботантами. А метод «логотерапии» по Платонову, сочетающий в себе классическую суггестию Бернгейма и рациональную терапию Дюбуа, лёг в основу дальнейшего стандарта работы отечественных психотерапевтов. Дальнейшее развитие отечественных психотерапевтических и реабилитационных методов включило в себя также методы саморегуляции на основе аутогенной тренировки по И. Шульцу, что эффективно применялось в том числе при реабилитации участников Афганской войны (к сожалению, не очень массово) и при подготовке спортсменов.

***

ПТСР, как синдром, занимает одно из центральных мест в числе пограничных психических расстройств в случаях терапии и реабилитации лиц, побывавших в любых случаях жизнеопасных ситуаций: стихийных бедствиях, катастрофах, военных действиях и т.д. Опыт показывает, что пережитые стрессовые события людьми, находящимися в районе стихийных бедствий, катастроф, боевых действий, даже если они не получили телесных повреждений бесследно не проходят.

Сам синдром, как отдельное явление, был описан в США в 1978 году на основе длительного изучения солдат американской армии, вернувшихся после войны во Вьетнаме. Были выделены основные критерии ПТСР: 1) установление факта перенесённого стрессового состояния во время стихийного бедствия, катастрофы, войны; 2)наплывы воспоминаний об имевших место жизнеопасных ситуациях, возникновение «вины за выживание» перед погибшими и их родственниками, мучающие сновидения и кошмары пережитого. Обострение подобных переживаний в связи с незначительными на первый взгляд ситуациями; 3) избегание эмоционально окрашенных ситуаций из-за страха появления мучающих воспоминаний, как следствие – эмоциональная отгороженность от окружающих; 4) повышенная раздражительность и агрессия, эмоциональная и когнитивная истощаемость; 5)личностная деформация, повышенный риск психопатизации с асоциальными чертами (алкоголизация, наркотизация, социальный цинизм, отсутствие уважения к официальным лицам, в первую очередь к допустившим, по его мнению, трагедию – военным, строителям, чиновникам и т.д.). Всё это ведёт как к проблемам в рамках микросоциальных (семейных) отношений, так и к маргинализации самих лиц переживших травматический опыт.

Смотреть:
1.06.2017 Москва. ДК "ТриПтиХ". Три фрагмента двухчасового интервью.

Кроме всего вышеперечисленного проявление ПТСР как у комбатанта, так и у любого другого лица после получения острого психотравмирующего опыта проявляется не сразу и имеет так называемый латентный (стёртый) период, длящийся в среднем полгода, иногда дольше (до нескольких лет). Развёртывания симптоматики происходит фазно, но «первые звоночки» можно наблюдать сразу в виде пренебрежительного отношения к своей жизни, резким переменам настроения, негативного отношения к себе и окружающим, дегуманизации и т.д. Такие комбатанты часто сразу идут на следующий контракт в зону боевых действий, даже если могут уйти в запас, где только и могут «чувствовать себя живым», «полезным». Постепенно симптоматика становится явной, и в течение нескольких лет такой человек обретает весь вышеперечисленный спектр психических нарушений и, как правило, в дополнение ко всему, как атрибут хронических психогенных расстройств – соматоморфные и конверсионные проявления ПТСР. А это такие «старорежимные» (не присутствующие в МКБ как отдельные рубрики) явления как «невроз внутренних органов», хроническая депрессия, немотивированная агрессия, и т.д. И в силу наличия стёртой фазы при ПТСР, такой комбатант отрицает, что ему нужна помощь, не желает даже обсуждать свои проблемы, поскольку любые напоминания о травмирующем опыте причиняют психические страдания, а иногда и реальную боль.

Другая сторона вопроса – это дополнительное получение контузии, ранения, потеря конечности, сопряженные с ПТСР. Здесь симптомы обычно проявляются выраженно и значительно быстрее, дополнительно усиливаются физическими травмами. Особо стоит выделить посттравматическую симптоматику, связанную с нарушением строения тела (например, у потерявших конечности). В качестве выраженных симптомов можно привести: нарушение чувства равновесия, сопровождающееся сужением периферического зрения, наличие «фантомного» органа и соответствующих ощущений в нем; мышечную гиперкомпенсацию, возникающую после травматизации и нарушающую схему движения тела или отдельных его частей. Эта симптоматика мешает процессу   адаптации травмированного участника боевых действий к дальнейшей жизни, а в случаях протезирования значительно замедляет его, является поводом к развитию резонерства и  кверулянства. Отметим, что явления кверулянтства и резонерства были свойственны ветеранам Первой Мировой войны с обеих сторон, солдат союзнических армий, участвующих в боях Второго Фронта, американских ветеранов Вьетнамской войны. Количество проявлений со стороны советских раненых во Второй Мировой войне было в среднем в 5 раз меньше (К.И. Платонов, 1957). При сегодняшнем развитии событий, следует ожидать проявлений ПТСР на уровне, как и у участников Вьетнамской войны.

Смотреть:
Стрим #3. Эффективность метода и доказательная психотерапия.

Сегодня на проблему ПТСР смотрят значительно шире, чем на явление, связанное с войнами или катастрофами. С точки зрения психической травмы рассматривают любое стрессов расстройство у лиц, живших в тяжёлых жизненных условия, переживших физическое и сексуальное насилие и т.д. Причем в рассмотрении самого заболевания (как и большинства психических расстройств) давно отошли от рассмотрения ПТСР с точки зрения психогенности. Сегодня говорят о полигенности (сочетания психогенной и эндогенной составляющей) заболевания. Впрочем, такой подход в современной психиатрии уже активно применяют к любым неврозам (ах да, термин устарел… теперь только расстройства с невротической симптоматикой). Авторы понимают, что благодаря такому курьёзу можно полностью оправдать подход в классификации МКБ и DSM, избавиться от чётких критериев успешности терапии, то есть полного избавления от расстройства, и уйти в синдромологическое лечение больных, чем так славится американская система психиатрии. Однако, по мнению авторов подобный подход, а именно смешивание предрасположенности (эндогенности) к той или иной форме течения невротического расстройства и причины, вызвавшей расстройство (в данном случае психогенности), ведёт за собой как нарушение в дифференциальном анализе невротических расстройств вообще, так и в принципах назначения лечения. В данном случае предпочтителен старый добрый нозологический подход отечественной психиатрии (ещё не испорченный переходом к нормам МКБ), где существует самостоятельная категория «неврозы» как «психическое, непсихотическое, психогенное, обратимое расстройство». И здесь основным методом лечения является психотерапия, имеется чёткая доказательная база эффективности лечения по всем видам неврозов с установленными стандартами. Где, по сути, характер причин, вызвавших расстройство вполне определен (психогения), а вопрос эндогенности относится лишь к форме течения расстройства (астеническая, истерическая, навязчивая или мозаичная). И если мы вернёмся к ПТСР, то и рассматривать с точки зрения нозологии данную рубрику стоит не как какое-то отдельное явление, но как хронический невроз, протекающий в определённой форме в зависимости от симптомов. И наиболее распространенные формы течения расстройства – истерическая и мозаичная. А факт наличия или отсутствия психической травмы и выделение ПТСР в отдельную рубрику, просто говорит о социальном явлении, но не о конкретной форме психопатологии.

Смотреть:
Разбор художественного фильма "Джокер" 2019 г.

С другой, стороны не зря в отечественной психиатрии отечественного ещё советского образца выделялся и особый статус военной психиатрии, и особая категория «неврозы военного времени» (А.М. Свядощ, 1985). Всё это указывает на специфику причин и течения (нозологии) последствий «боевой психической травмы» (кстати, тоже термин из советской военной психиатрии). При это лечение и реабилитация участников боевых действий было вполне успешным. Хотя, начиная с окончания Великой Отечественной распространение военных неврозов признавалось социальным явлением, требующим серьёзного отношения, лечебных и реабилитационных мер.

 

3 ⇒

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *